二、A2

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 为保证资料的真实、准确，护士需用客观资料对主观资料进行核实，如病人自觉发热，则应测量体温加以核实。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 呼吸急促是护士通过观察获得的资料，属于客观资料。故选D。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患儿平时由保姆照顾，主要资料来源是关系密切的保姆。

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 根据题干可知，患者因中暑导致休克，此时首要的护理诊断是体液不足。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 护理措施的类型分为3种类型：

　　(1)依赖性的护理措施：即遵医嘱执行的措施。

　　(2)合作性的护理措施：是护士与其他医务人员协作采取的措施。

　　(3)独立的护理措施：是不依赖医嘱，护士独立提出和采取的措施。包括：协助病人完成日常自理活动;治疗性的措施;病情及心理活动的观察;进行健康教育与咨询;提供心理支持;制订出院计划等。

　　护士凭借自己的知识、经验、能力，根据护理诊断，是在职责范围内独立思考，判断决定的是C.用温水帮助患者擦浴降温。

　　6、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 甲状腺肿大属临床症状，不属护理诊断。

　　7、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 家人对工作的态度是不需要护士作为资料收集的。

　　8、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 虽然有很多途径可以成为患者资料的来源，但是在患者清醒，并能准确表达自己的情况时，患者本人是资料最主要的来源。

　　9、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 明确每一个护理诊断的相关因素，它是制订护理措施的依据，陈述时应使用“与……有关”的方式。

　　压力性尿失禁：即当咳嗽、打喷嚏、大笑或运动时腹肌收缩，腹内压升高，使尿液不自主地少量流出。多见于肥胖及中老年女性。

　　10、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 病人下腹膀胱区隆起;叩诊：耻骨联合上实音。病人存在的最主要健康问题是尿潴留。

　　11、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 主观资料即护理对象的主诉，是其对经历、感觉、思考及担心的内容进行的诉说。如“我感觉不舒服”、“我担心自己的病治不好了”、“我的头很疼”等。心悸即为平常所说的心慌。

　　12、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 考虑患者意识不清，建立通畅的呼吸道保持基本生命征是十分必要，对昏迷病人应使头侧向一边，经常用吸引器吸出分泌物，以缓解病人呼吸困难和防止窒息。

　　13、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 首要护理问题是患者现存急需解决的问题，该患者是以双下肢骨折入院的，当前最重要的护理问题是舒适的改变：疼痛。其他选项为干扰项，且题干中未涉及。故选A。

　　14、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 诊断依据作出护理诊断的临床判断标准，通常是相关的症状、体征及有关病史。体温过高的依据为体温39.8℃，高于正常范围。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 当护理对象是婴幼儿、病情危重或神志不清的人时，其家属和关系密切的人便成为资料的主要来源。明明一直在奶奶家住，故资料来源为其奶奶。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者梁某，意识清醒，本人是资料的主要来源。

　　四、B

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 正式交谈：护患双方按预先拟定的计划进行交谈，如病史采集。其主要特点是有计划、有目的的交流谈话。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 非正式交谈是护士在日常工作中与病人进行的随意交谈。特点是语句表达随意、开放。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 独立的护理措施是不依赖医嘱，护士独立提出和采取的措施。包括：协助病人完成日常自理活动;治疗性的措施;病情及心理活动的观察;进行健康教育与咨询;提供心理支持;制订出院计划等。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 依赖性的护理措施：即遵医嘱执行的措施。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 合作性的护理措施：是护士与其他医务人员协作采取的措施。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【正确答案】 E

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 护理诊断中属于相关因素的诊断中，基本上都是"与.....有关"字样。

　　【正确答案】 B

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【正确答案】 B

　　【正确答案】 E

　　【正确答案】 A

　　【正确答案】 D

　　6、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 相关因素是使护理诊断成立和维持的原因或情境，如疾病、治疗、心理、情境方面因素及发展方面因素等。选择B与血红蛋白降低有关。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 水肿属于症状和体征。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 一部分陈述法：只有护理诊断名称(P)，用于健康的护理诊断。如：潜在的精神健康增强。

　　7、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 (一)三部分陈述：即PES公式：P(problem)问题即护理诊断的名称、E(etiology)病因即相关因素、S(symptoms or signs)症状和体征包括实验室检查结果。

　　(二)二部分陈述：即PE公式。如皮肤完整性受损：与长期卧床有关。PS用于现存和高危的护理诊断。

　　(三) 一部分陈述：只有P，用于健康的护理诊断。

　　所以此题应该选择B。

　　【正确答案】 C

　　【正确答案】 A

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