2013临床助理医师实践技能要点：恶心与呕吐

　　(一)概述

　　恶心、呕吐是临床常见的症状。恶心为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，常为呕吐的前奏，恶心后随之呕吐，但也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶心。呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象。两者均为复杂的反射动作，可由多种原因引起。

　　(二)发生机制、常见病因和临床特点

　　1.发生机制和常见病因呕吐是一个复杂的反射动作，其过程可分三个阶段，即恶心、干呕与呕吐。恶心时胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增强，可伴或不伴有十二指肠液反流;干呕时胃上部放松而胃窦部短暂收缩;呕吐时胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌收缩，腹压增加，迫使胃内容物急速而猛烈地从胃反流，经食管、口腔而排出体外。呕吐与反食不同，后者系指无恶心与呕吐的协调动作而胃内容物经食管、口腔溢出体外。呕吐的中枢位于延髓，有两个功 能区：一是呕吐中枢(神经反射中枢)，位于延髓外侧网状结构的背部，接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传人冲动，直接支配呕吐的动作;二是化学感受器触发带，位于延髓第四脑室的底面，接受各种外来的化学物质或药物(如阿片、吗啡、洋地黄、依米丁等)与内生代谢产物(如感染、酮中毒、尿毒症等)的刺激，并由此引发出神经冲动，传至呕吐中枢再引起呕吐。

　　(1)反射性呕吐

　　1)咽部受到刺激：如剧咳，鼻咽部炎症等。

　　2)胃、十二指肠疾病：急性胃炎，胃癌，消化性溃疡，幽门梗阻等。

　　3)肠道疾病：肠梗阻等。

　　4)肝胆胰疾病：急性肝炎，急慢性胆囊炎，急性胰腺炎等。

　　5)其他疾病：如肾、输尿管结石，青光眼，内耳迷路病变等。

　　(2)中枢性呕吐

　　1)中枢神经系统疾病：各种引起颅内高压症的疾病，如颅脑外伤，颅脑肿瘤等。

　　2)全身性疾病：急慢性肾衰竭，急性肾炎并高血压脑病，糖尿病酮症酸中毒等。

　　3)其他：药物、中毒、神经症、妊娠剧吐等。

　　(3)前庭障碍性呕吐：呕吐伴有听力障碍、眩晕等症状者需考虑前庭障碍性呕吐，如迷路炎、梅尼埃病及晕动病。

　　2.临床特点

　　(1)呕吐的时间：晨起呕吐常见于早期妊娠、肾衰竭等;晚上或夜间呕吐多见于幽门梗阻。

　　(2)呕吐与进食的关系：进食过程中或餐后即刻呕吐，可能为幽门管溃疡或精神性呕吐;餐后较久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻;餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒引起。

　　(3)呕吐的性质：喷射性呕吐，恶心很轻或缺如，多为颅内高压所致;进食后立刻发生非喷射性呕吐，恶心很轻或缺如，吐后又可进食，长期反复发作而营养状态不受影响，多为神经症所致。

　　(4)呕吐物的性状：呕吐物带发酵、腐败气味提示胃潴留，多为幽门梗阻所致;呕吐物带粪臭味提示低位肠梗阻;呕吐物不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上;呕吐物含多量胆汁则提示梗阻平面在十二指肠乳头以下;呕吐物含有大量酸性液体者多有十二指肠溃疡;呕吐物无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症所致;呕吐物为咖啡渣样多提示上消化道出血。

　　(三)诊断思路

　　1.病史采集

　　(1)现病史

　　1)针对恶心与呕吐问诊：呕吐是急性起病还是缓慢起病起;有无确定的病因或诱因，如体位、进食、药物、精神因素、咽部刺激、酗酒、晕车船等;呕吐时问是晨起还是夜间，间歇还是持续，与饮食、活动等有无关系;呕吐发作的频率，持续时间，严重程度，是否喷射性呕吐，加重与缓解因素等;呕吐物性状、气味、颜色及呕吐物的量如何。

　　2)相关鉴别问诊：着重询问呕吐特点，结合相关伴随症状加以鉴别。如：①如根据是否有酸味可区别胃潴留与贲门失弛缓;②根据是否有胆汁，区分梗阻位于十二指肠乳头平面上或下;③呕吐伴腹痛，呕吐物带发酵、腐败气味，多见于消化性溃疡，幽门梗阻等;④呕吐伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎或食物中毒等;⑤呕吐伴腹痛、停止排便及排气多见于急性肠梗阻;⑥呕吐伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者多考虑胆囊炎或胆石症;⑦呕吐伴转移性右下腹痛多见于急性阑尾炎;⑧呕吐伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症或青光眼;⑨呕吐伴眩晕、眼球震颤者，见于前庭器官疾病;⑩应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物后发生呕吐则可能与药物副作用有关。

　　3)诊疗经过问诊

　　a.患病以来是否作过X线腹平片、腹部B型超声、X线钡餐造影、胃镜、血糖、尿素氮等检查。结果如何?

　　b.治疗和用药情况，疗效如何?

　　c.患病以来的一般情况问诊：包括饮食、睡眠、排尿排便、体重等。

　　(2)相关既往史及其他病史的问诊

　　1)有无药物过敏史。

　　2)既往史：以往有无高血压、心脑血管病、肝。肾疾病、糖尿病、腹部手术史、用药史等。

　　3)个人史和家族史：个人史注意询问放射线和化学品及相关毒物接触情况。育龄女性应询问月经史等。

　　2.体格检查注意患者的精神、神志状态及生命体征，有无脱水征，皮肤有无黄疸，有无颈强直，眼震，瞳孔大小，必要时作颅神经检查，病理反射和眼底检查。呼吸是否深大，呼吸次数，呼出气体的气味。心、肺体征。腹部是否膨隆，有无胃型，肠型，胃肠蠕动波，有无腹肌紧张、压痛、反跳痛，有无包块、振水音、移动性浊音，肠鸣音是否正常。

　　3.辅助检查引起恶心、呕吐的病因很多，一般应检查血、尿、粪常规，血钾、钠、氯、钙、磷、二氧化碳结合力。并根据病人具体情况有针对性地做各项检查，如：

　　(1)对可疑青光眼、内耳迷路病变，咽部受到刺激者，应行眼压测定及耳鼻喉科相应检查。

　　(2)对可疑胃、肠疾病者，应行腹部超声、腹平片、胃肠道内镜或X线检查。

　　(3)对可疑肝、胆、胰、肾、腹膜等疾病者，应行肝、肾功能、血淀粉酶及脂肪酶、尿淀粉酶、腹部超声，必要时行腹部CT检查。

　　(4)对可疑脑部疾病者，应行脑电图、脑脊液检测、头部CT等检查。

　　(5)对可疑内分泌疾病者，应做血糖、甲状腺功能等检查。

　　(6)对可疑妇科疾病者，应做尿妊娠试验、盆腔超声等检查。

　　(7)对可疑药物副作用及毒物中毒者，应做血中药物浓度及毒物测定。