2013临床助理医师实践技能要点：关节痛

　　(一)概述

　　关节痛是临床最常见症状之一，它既可见于孤立性关节疾病，也可以作为其他器官或系统性疾病的伴随症状。关节痛是关节炎症的最直接反映，几乎见于所有关节炎患者中。关节痛可分为急性关节痛与慢性关节痛两种类型。急性关节痛起病急，有发热和关节急性炎症的特点，如红、肿、热、痛与功能障碍;慢性关节痛常迁延数月甚至数年，临床主要表现为关节肿痛、畸形以及不同程度的功能障碍。病程长期迁延可以导致骨质疏松和明显的失用性肌肉萎缩。由于引起关节痛的病因很多，而它们的临床表现又很相似，所以，在临床上诊断和鉴别诊断有时比较困难。

　　(二)常见病因、发生机制和临床特点

　　1.病因和发生机制

　　(1)急性关节痛

　　1)与感染因素有关的关节炎：如急性化脓性关节炎等。

　　2)与自身免疫与变态反应有关的关节炎：如风湿热等。

　　3)与代谢有关的关节炎：如急性痛风性关节炎等。

　　4)与肿瘤有关的关节炎：如急性白血病关节炎等。

　　5)其他：关节急性损伤等。

　　(2)慢性关节痛

　　1)弥漫性结缔组织病：如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。

　　2)与脊柱炎有关的关节病：如强直性脊柱炎等。

　　3)与代谢有关的关节炎：如慢性痛风性关节炎等。

　　4)与退行性变有关的关节炎：如骨关节炎等。

　　5)与感染因素有关的关节炎;如结核性关节炎等。

　　6)骨和软骨疾病：骨质疏松等。

　　7)肿瘤：多发性骨髓瘤等。

　　8)其他：关节慢性损伤等。

　　需要注意的是，慢性关节痛亦常有急性发作的情况。

　　2.临床表现

　　(1)类风湿关节炎：是一种以慢性进行性关节炎症和骨质破坏为主的全身性自身免疫病，男女发病率约为1：3。其临床特征是：对称性多关节炎，以双手、腕、肘和足关节的疼痛、肿胀及晨僵最为常见。血清中可查到类风湿因子、抗环瓜氨酸肽等多种自身抗体。未经正规治疗的类风湿关节炎可反复迁延多年，最终导致关节畸形及功能丧失。

　　(2)系统性红斑狼疮：是自身免疫反应介导的、多因素参与的、以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。多系统受累以及血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体是系统性红斑狼疮的主要临床特征。系统性红斑狼疮好发于育龄期女性，男女比例为1：9。其关节表现为压痛，肿胀或积液，但关节炎为非侵蚀性。

　　(3)强直性脊柱炎：是一种以侵犯中轴骨骼为主的慢性炎症性疾病，以骶髂关节炎为标志。炎症可以累及髋、膝、踝、肩等关节，也常累及肌腱、韧带附着于骨的部位(肌腱端)，可引起肿痛、纤维性及骨|生强直。本病有明显的家族聚集倾向，与HLA—B27基因密切相关。

　　(4)骨关节炎：是一种以关节软骨变性、破坏和骨质增生为主的慢性退行性病变。主要临床表现为慢性关节疼痛、肿胀、僵硬及活动受限。中老年人多见，男女比例为1：2。

　　(5)痛风：是瞟呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所引起的一组疾病。最常见于中年男性，临床上常见高尿酸血症、痛风性关节炎、痛风性肾病、痛风石等，并常与肥胖、高血压、高血脂、高血糖等同时存在。

　　(6)感染性关节炎：细菌、病毒或真菌可以通过多种不同的途径进入关节导致关节炎。不同病原体感染关节时的途径不一，临床表现也不尽相同。化脓性关节炎是由细菌感染关节所致，多见于儿童及年老体弱者，易发生在膝关节和髋关节，如不能得到早期诊断和早期治疗，细菌可以破坏关节结构，导致关节功能丧失。

　　(7)风湿热：风湿热是上呼吸道A组乙型溶血性链球菌感染后引起的一种自身免疫性疾病，常侵犯关节、心脏、皮肤等器官。其关节炎呈游走性、多发性，以膝、踝、肘、腕、肩关节等大关节受累为主，局部可有红、肿、热、疼痛和压痛。

　　(8)结核性关节炎：大部分病人为单关节发病。多见于儿童、老年人和营养不良者，病变关节可以出现疼痛、肿胀、活动障碍，关节疼痛多在活动时加剧，休息后稍减轻。滑液或滑膜组织中可见抗酸染色阳性杆菌，结核杆菌培养80%为阳性。

　　(9)关节损伤：关节遭遇外伤或暴力作用会导致关节损伤，重者出现关节脱位、韧带损伤。

　　(三)诊断思路

　　1.病史采集

　　(1)现病史：病史对于关节痛的病因分析颇有提示，需要详细询问以下问题：

　　1)起病方式：急性起病多考虑急性痛风性关节炎、外伤性关节炎等;慢性起病则多考虑类风湿关节炎、强直性脊柱炎等。

　　2)性别：脊柱关节炎和痛风多见于男性;系统性红斑狼疮多见于女性。

　　3)年龄：青少年以风湿热、感染性关节炎多见;系统性红斑狼疮和脊柱关节炎多发生在20～40岁人群中;中老年以骨关节炎、类风湿关节炎多见;肩关节周围炎常在50岁以上发生。

　　4)起病诱因：是否有受凉、劳累、妊娠、分娩、感染及精神因素等诱因。痛风性关节炎急性发作常出现在暴饮暴食后;风湿热发病前1～4周有链球菌感染史(扁桃体炎、咽炎)。

　　5)关节表现：单关节痛一般见于感染性关节炎或外伤性关节炎，也可见于骨关节炎;初发仅位于第一跖趾关节的疼痛见于痛风;大关节对称性、游走性疼痛多见于风湿热;近端指间关节、掌指关节或腕关节等上肢关节为主的疼痛，多见于类风湿关节炎;以膝、踝关节等下肢关节为主的疼痛，多见于脊柱关节炎、反应性关节炎等;手远端指间关节疼痛可见于骨关节炎。

　　6)关节外表现(全身表现)：病程中是否伴有发热、咽痛、晨僵、贫血、皮下结节、口腔溃疡、眼炎(巩膜炎、角膜炎、虹膜睫状体炎等)、尿道炎、肠炎、心包炎及淋巴结肿大等表现。

　　7)伴随疾病：伴有败血症及某些急性感染性疾病时，或在关节腔内注射药物后出现的关节肿痛，考虑感染性关节炎;在菌痢后发生的关节痛，或在尿路感染后出现的关节痛，考虑反应性关节炎(赖特综合征);伴有贫血、发热、出血，考虑急性白血病;伴有发热、多系统损害，考虑系统性红斑狼疮。

　　8)用药情况：长期服用糖皮质激素后出现的髋关节痛和活动障碍者，应考虑股骨头缺血性坏死的可能。

　　9)职业：重体力劳动者、运动员、运动障碍者，常发生外伤性关节炎。

　　(2)既往史及其他病史的询问

　　1)其他疾病及既往关节痛史：有无甲状腺病变、糖尿病、肝炎、结核等疾病。

　　2)个人史和家族史：家族中有无同类疾病史、其他自身免疫性疾病的家族史，本人工作性质，有无工作造成的关节损伤及过度使用等关节炎易患因素。

　　2.体格检查关节局部检查是重要的，但也不可忽视全身情况的检查，因为有些关节炎是全身疾病的一部分，如败血症、系统性红斑狼疮、风湿热、白血病、多发性骨髓瘤等，都常出现关节痛表现。

　　(1)关节局部的检查

　　1)病变范围：确定是单关节病变还是多关节病变。单关节病变最多见于化脓性关节炎、急性痛风性关节炎。多关节病变多见于类风湿关节炎。

　　2)受累关节是否双侧对称：对称性关节肿痛最多见于类风湿关节炎。

　　3)周围肌肉有无萎缩：关节周围肌肉明显萎缩见于类风湿关节炎、脊柱关节炎等慢性关节炎性疾病。

　　4)局部皮肤有无改变：局部皮肤红、热、肿胀，有压痛、波动感，见于化脓性关节炎、急性痛风性关节炎。

　　5)关节肿胀：指问关节梭形肿胀见于类风湿关节炎;手指关节呈质硬的骨性膨大见于骨关节炎。

　　6)关节腔有无积液：膝关节腔内积液较多时，可以出现浮髌现象，主要见于急性化脓性关节炎、反应性关节炎以及类风湿关节炎和痛风的急性期。对于有关节积液的患者，关节腔穿刺进行滑液检查可以帮助鉴别诊断。

　　7)有无运动障碍或关节畸形：手指关节的尺侧偏斜、天鹅颈畸形见于类风湿关节炎;膝关节外翻畸形常见于骨关节炎。

　　(2)全身体检：有无贫血貌、肥胖、眼炎、皮疹，有无皮下结节、外周淋巴结肿大、肺部哕音、胸膜摩擦音、心包摩擦音、周围神经系统异常等。

　　3.辅助检查

　　(1)实验室检查

　　1)血常规：白细胞升高可以见于类风湿关节炎、痛风、脊柱关节炎等多种疾病的活动期;白细胞明显增高要考虑感染性关节炎的可能;有幼稚细胞出现，考虑急性白血病。

　　2)尿常规：系统性红斑狼疮患者尿检中常出现蛋白，红、白细胞甚至管型。

　　3)血沉：血沉测定有助于区别关节病变是炎症性或非炎症性。血沉正常见于多数的骨关节炎、创伤性关节炎和各种炎性关节炎的稳定期，而处于活动期的各种炎性关节炎则血沉增快。

　　4)血清抗链球菌溶血素“0”效价测定：抗“0”对风湿热的诊断有帮助。

　　5)血尿酸测定：血尿酸明显升高对诊断痛风有重要价值。

　　6)自身抗体：类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体对诊断类风湿关节炎有帮助;抗核抗体、抗ENA抗体、抗dsDNA抗体等对诊断系统性红斑狼疮有帮助。

　　7)遗传标记：HLA—B27基因亚型对诊断强直性脊柱炎有帮助。

　　(2)影像学检查：可以观察关节面、关节腔、关节周围软组织和骨质结构等变化。

　　1)X线片：关节X线片可以发现软组织肿胀、骨质疏松、骨侵蚀、关节间隙狭窄、关节融合及脱位等。胸部X线片可提示有无肺间质病变、胸腔积液等。

　　2)CT：较普通X线的敏感性高。

　　3)MRI：手关节及腕关节的MRI检查可以发现早期的滑膜炎改变、骨质破坏;骶髂关节MRI对于诊断早期强直性脊柱炎也很有帮助。

　　(3)其他检查

　　1)关节腔穿刺以及滑液检查：关节滑液的颜色、黏蛋白含量、蛋白含量、红细胞计数、白细胞计数及分类、有无晶体、有无病原菌等，对各类型关节炎的鉴别诊断有一定意义，特别是对化脓性关节炎和痛风的诊断有参考价值。痛风性关节炎急性发作时，抽取滑液检查，在偏振光显微镜下可以发现呈针状的尿酸盐结晶，这是诊断痛风性关节炎的金标准检查方法。

　　2)关节镜及滑膜组织活检：可以在关节镜下进行滑膜组织活检，并对滑膜进行组织病理学分析，这种方法创伤小，活检成功率高，对于多种不同类型关节炎的诊断、鉴别诊断均有很高的价值。