2013临床助理医师实践技能要点：血吸虫病

　　(一)概述

　　是血吸虫寄生于门静脉系统引起的疾病。主要病变是由虫卵沉积于肝脏和结肠等组织引起的虫卵肉芽肿。急性期表现为发热、腹痛、腹泻、脓血便、肝大及血嗜酸性粒细胞增高;慢性期主要是肝脾大或慢性腹泻;晚期则以门静脉周围纤维化病变为主，可发展为肝硬化，出现巨脾、上消化道出血、腹水等。并可发生肺、脑等异位损害。

　　(二)病原、发病机制及临床表现

　　1.病原目前认为寄生于人体的血吸虫有5种，即Et本血吸虫、曼氏血吸虫、埃及血吸虫、间插血吸虫和湄公血吸虫，我国流行的是日本血吸虫。血吸虫成虫雌雄异体，寄生于人和哺乳动物的门静脉系统，在血管内交配产卵，虫卵滞留于肝及结肠壁内，可穿破肠壁血管，随粪便排出体外入水，在适宜温度下孵出毛蚴，侵入中间宿主钉螺体内，经母包蚴和子包蚴两代繁殖成尾蚴，从螺体逸出于水面漂浮游动，当人、畜接触疫水时，从其皮肤、黏膜进入人体，随血流经肺进入肝脏、结肠，在肠系膜下产卵。在其生活史中人及哺乳动物是终末宿主，钉螺是中间宿主。

　　2.发病机制血吸虫发育的不同阶段对宿主引起一系列免疫反应，尾蚴穿过皮肤，引起局部速发与迟发的变态反应;幼虫在移行过程中，其体表抗原决定簇逐渐向宿主抗原转化，逃避宿主的免疫攻击，不引起严重的组织损伤或炎症;成虫的分泌物和代谢产物作为循环抗原，使T淋巴细胞致敏，释放各种淋巴因子，吸引大量巨噬细胞、单核细胞和嗜酸性粒细胞等积聚于虫卵周围，形成虫卵肉芽肿。此虫卵肉芽肿中可检出高浓度可溶性虫卵抗原，抗原与抗体结合可形成免疫复合物。急性血吸虫病是体液与细胞免疫的混合表现，慢性与晚期血吸虫病的免疫病理变化认为是迟发型变态反应。血吸虫病引起的肝纤维化是在肉芽肿基础上产生的。人体感染血吸虫后可获得部分免疫力，是一种伴随免疫，因此血吸虫能逃避宿主的免疫效应，称为免疫逃逸。

　　3.临床表现可分为急性、慢性、晚期血吸虫病和异位损伤。

　　(1)急性血吸虫病：潜伏期一个月左右。

　　1)发热：可为高热或不规则低热，高热以间歇热型或弛张热型多见，重型患者可表现为稽留热型，伴畏寒，热退大汗。一般感染中毒症状相对较轻，重症患者可有意识淡漠、重听、腹胀和相对缓脉等中毒症状。

　　2)消化系统症状：腹痛、腹泻或腹泻与便秘交替出现，少数患者可有脓血便和腹水。

　　3)肝脾大：90%以上的患者肝大、压痛，半数患者脾大。

　　4)过敏反应：荨麻疹、血管神经性水肿、全身淋巴结肿大、外周血嗜酸性粒细胞显著增多等。

　　5)呼吸系统表现：多数患者有轻微咳嗽、咳痰，重型患者气促、咳血痰。X线胸片可见肺纹理增多，散在点状、粟粒样浸润阴影，边缘模糊，中下肺多见。

　　(2)慢性血吸虫病：多无症状;或有腹痛、腹泻、肝脾大等，大便每日2～3次，稀便，偶尔带血。重症患者有持续性脓血便伴里急后重。

　　(3)晚期血吸虫病：可分以下4型：

　　1)巨脾型：脾脏进行性肿大，下缘可达盆腔，表面光滑、质硬、压痛，常伴脾功能亢进，可发生上消化道出血、腹水。

　　2)腹水型：腹水程度轻重不等，病程长短不一，可反复发作或持续存在，多进行性加重。表现为腹部膨隆、下肢水肿、呼吸困难等，常有脐疝、腹壁静脉曲张，脐周可听到连续性血管杂音。

　　3)侏儒型：身材矮小，性器官发育不良，类似垂体性侏儒。

　　4)结肠肉芽肿型：表现为腹痛、腹泻或腹泻与便秘交替出现，水样便、血便、黏液脓血便，可有腹胀、肠梗阻。左下腹可触及肿块，有压痛。纤维结肠镜检查可见黏膜苍白、增厚、充血、水肿、溃疡或息肉、肠狭窄，较易癌变。

　　(4)异位损害：以肺血吸虫病和脑血吸虫病较常见，其他部位为肾、睾丸、卵巢、子宫、心包、腮腺、胃等。

　　1)肺血吸虫病：多见于急性血吸虫病患者，轻微咳嗽、咳痰;重型患者可气促、咳血痰。肺部体征不明显，X线胸片可见肺纹理增多，散在点状、粟粒样浸润阴影，边缘模糊，中下肺多见。

　　2)脑血吸虫病

　　a.急性型：多表现为脑膜脑炎样症状，意识障碍、脑膜刺激征、瘫痪、抽搐、腱反射亢进、锥体束征阳性等。脑脊液检查蛋白质、白细胞增多，以嗜酸性粒细胞增高为主。

　　b.慢性型：癫痫发作，以局限性癫痫多见。头部CT检查可见脑实质单侧多发性高密度阴影，顶叶多见。

　　(三)诊断思路

　　1.病史采集

　　(1)流行病学史：患者籍贯、职业，是否居住在血吸虫病疫区，或曾去过血吸虫病疫区，有否与疫水接触史，均是血吸虫病诊断的必须条件。

　　(2)现病史：应注意询问下列病史

　　1)发热：是急性血吸虫病的主要症状，发热时间、热型，抗生素治疗是否有效。伴随的症状。

　　2)过敏反应：如荨麻疹、血管神经性水肿等，可见于急性血吸虫病。

　　3)消化道症状：腹痛、腹泻或腹泻与便秘交替出现，稀便、血便、黏液脓血便，可见于急性、慢性及晚期血吸虫病的结肠肉芽肿型。

　　4)呼吸系统症状：咳嗽、咳痰，重者气促、咳血痰，见于急性血吸虫病或血吸虫异位损害的肺血吸虫病患者。

　　5)上消化道出血或腹水：是晚期血吸虫病的重要表现。

　　6)来院前诊治经过：是否进行过诊断血吸虫病的相关检查及结果，是否用过吡喹酮治疗。7)鉴别诊断：急性期需与败血症、伤寒、粟粒性结核、阿米巴肝脓肿鉴别，应询问有否化脓病灶、腹胀、重听、盗汗等结核中毒症状、肝区痛等症状。

　　(3)既往相关病史：有否血吸虫病病史及应用酒石酸锑钾或吡喹酮治疗史。有否其他疾病。

　　2.体格检查　除一般常规体检外，需注意以下体征

　　(1)有否身材矮小及性器官发育不良。

　　(2)有否皮疹如荨麻疹等及全身淋巴结肿大。

　　(3)有否肝脾大、腹壁静脉曲张、腹水及腹部肿块。

　　(4)有否意识障碍、脑膜刺激征、瘫痪、腱反射亢进及锥体束征等血吸虫异位损害表现。

　　3.辅助检查

　　(1)血常规：急性血吸虫病外周血嗜酸性粒细胞显著增高，占外周血白细胞的20%～40%，甚至90%;慢性血吸虫病时一般在20%以内;晚期血吸虫病患者有白细胞、血小板减少及不同程度的贫血。

　　(2)肝功能及影像学检查：各型血吸虫病患者均可有不同程度的肝功能异常。B型超声及CT检查有助于肝纤维化及肝硬化的诊断。

　　(3)寄生虫学检查：此检查为诊断的重要依据，可诊断为现症患者。

　　1)粪便涂片检查血吸虫卵;虫卵计数。

　　2)粪便毛蚴孵化。

　　3)直肠黏膜活检组织压片，显微镜下检查血吸虫卵。

　　(4)免疫学检查

　　1)血吸虫抗体检查：方法有血吸虫抗原皮内试验、环卵沉淀试验、问接血凝试验和尾蚴膜试验等。此项阳性不能区分现症患者和过去感染，必须结合临床资料考虑。

　　2)血吸虫循环抗原检查：应用酶免疫法检查血吸虫的肠相关抗原、表膜抗原或虫卵的热休克抗原。血清循环抗原阳性可诊断为现症患者。

　　(四)诊断流程

　　有上述临床表现及流行病学资料，应高度怀疑为血吸虫病。应首先选择寄生虫学检查，如阳性即可确诊。对慢性期或晚期患者，或寄生虫学检查阴性者，应选择检查血清血吸虫循环抗原，亦可为现症患者的依据;血清血吸虫抗体检查阳性，一方面结合流行病学资料及临床表现，同时注意既往血吸虫病史及是否应用过抗血吸虫病的治疗来判断，如从未进行过抗血吸虫的治疗，仍可考虑血吸虫病的诊断及进行治疗。

　　(五)治疗

　　一经确诊应进行治疗。

　　1.病原治疗首选吡喹酮，可用于治疗各型血吸虫病。

　　(1)急性期：成人总量120mg/kg(体重60kg为限)，儿童总量140mg/kg，每日剂量分2～3次服用，4～6日。

　　(2)慢性期：成人总量60mg/kg或每次1Omg/kg(体重60k9为限)，每日3次，连服2日。

　　儿童体重小于30kg者，总剂量70m9/k9，分2日，每日分3次服用。30kg以上者与成人用量相同。

　　感染严重者总剂量90mg/kg，分2日，每日分3次服用。

　　(3)晚期：成人总剂量40～60mg/kg，分2日，每日分3次服用。

　　2.对症治疗

　　(1)急性期：高热、中毒症状严重者，可应用肾上腺皮质激素;酌情补充水、电解质及支持疗法。

　　(2)慢性期和晚期：加强营养、支持治疗及对症治疗。