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第三单元　牙及牙槽外科

第一节　牙拔除术的基本知识

　　牙拔除术是口腔颌面外科最常用的手术，是治疗某些牙病和由其引起的局部或全身一些疾病的手段。

　　牙拔除术本身可导致软组织(牙周组织、口腔粘膜)和骨组织的创伤;拔牙是在有唾液和存在大量微生物的环境下，或在已有感染的组织上进行的，因此，能引起不同程度的全身和局部反应或并发症。有时可以引起全身病的激化或加重。

　　一、适应证

　　牙拔除术的适应证是相对的，应根据医疗水平及患者自身条件进行选择。

　　1.牙体病 严重广泛不能修复的龋坏，如残根、残冠。

　　2.根尖病 不能用根管治疗、根尖切除等方法保留的根尖周病患牙。

　　3.晚期牙周病 牙周围骨组织大部分破坏或因条件所限不能治疗者。

　　4.创伤牙 因创伤折裂至龈下，或同时有根折，不能用其他治疗方法保存者。骨折线上的牙，在不影响骨折愈合的前提下应尽量保留。

　　5.移位或错位牙 影响功能及美观，引致疾病或创伤，妨碍义齿修复的移位牙或错位牙，均应拔除。

　　6.阻生牙 反复引起冠周炎或引起邻牙龋坏者。

　　7.多生牙 形状异常，影响美观;位置不正或妨碍功能的多生牙，均可拔除。

　　8.治疗需要 因正畸治疗或义齿修复而需要拔除的牙;恶性肿瘤进行放射治疗前，为预防严重并发症而需要拔除的牙;良性肿瘤波及的牙。

　　9.滞留乳牙 滞留的乳牙影响恒牙正常萌出者，应予拔除。但在成人牙列中的乳牙，下方无恒牙(先天缺失)或恒牙阻生，乳牙无松动且有功能时，则不必拔除。

　　10.病灶牙 对可疑为某些疾病，如风湿病、肾炎，特别是一些眼病(虹膜睫状体炎、视神经炎、视网膜炎等)的病灶牙，在有关科室医生的要求下，可予拔除。引起某些局部疾病如颌骨骨髓炎、上颌窦炎等的病灶牙，在急性炎症控制后也应予以拔除。

　　二、禁忌证

　　拔牙的禁忌证也是相对的。应根据具体情况，慎重考虑后决定。必要时，应同有关各科医生，共同决定。如必须拔除，还应做好周密的术前准备。

　　(一)心脏病

　　1.有5种情况应视为拔牙的禁忌证：①6个月内发生过心肌梗死;②不稳定的或最近才开始的心绞痛;③充血性心力衰竭;④未控制的心律不齐;⑤未控制的高血压。

　　2.如以心功能分级而言，心功能Ⅲ级者，应视为拔牙禁忌证，而对较重之心功能Ⅱ级患者，拔牙亦应慎重并有适宜的对策。

　　3.牙拔除术及口腔手术能引起暂时性菌血症的发生;先天性心脏病、风湿热引起瓣膜损害、曾作过心脏修补手术的病员，在有菌血症发生时，皆有导致细菌性心内膜炎的可能;引起发病的最重要因素之一，是绿色链球菌(甲型溶血性链球菌)菌血症。绿色链球菌在正常情况下对青霉素高度敏感，但使用青霉素24小时后，即产生耐药菌株。

　　青霉素是预防细菌性心内膜炎的首选药物。绿色链球菌的耐药菌株产生快，但消失慢，使用青霉素后2周仍然存在。如有多个牙需拔除，较安全的方法是在青霉素正确使用控制下，一次即将应拔的牙全部拔除。

　　4.心脏病或其他病员如处于抗凝药物治疗之中，在行牙拔除术时，应注意出血问题。

　　(二)高血压

　　单纯性高血压，无其他合并症，如脑、心、肾器质性损害，一般是可以拔牙的。血压如高于24/13.3kPa(180/100mmHg)时应先进行治疗。

　　(三)炎症与恶性肿瘤

　　1.急性炎症伴有尚未得到控制的蜂窝组织炎时，应首先控制蜂窝组织炎，引起感染的牙的重要性是第二位的。但为了更好地控制炎症，一有可能，即应及时拔除患牙。

　　2.急性冠周炎时阻生牙的拔除创伤大，可导致炎症扩散，应在炎症控制后拔除。

　　3.急性牙龈感染和急性传染性口炎均应推迟拔牙时间。

　　4.恶性肿瘤病员，瘤区的牙齿拔除可使肿瘤扩散，应与肿瘤一同做根治性手术。

　　5.放射治疗后，对位于治疗区中牙的拔除应持慎重态度，因可能已发生放射性骨坏死。必须拔牙时，术前、术后应给大剂量抗生素，以预防感染，并向病员说明创口可能不愈合。

　　(四)糖尿病

　　未控制的糖尿病是拔牙的禁忌证，如需拔牙，血糖在8.8mmol/L(160mg%)以内，又无酸中毒症状时进行。由于病员抗感染能力差，应在术前、术后给予抗生素。

　　(五)血液病

　　包括贫血、白血病、出血性紫癜及血友病等。应注意血液成分的量与质，在有出血倾向和抗感染能力低时，应视为拔牙禁忌证。

　　(六)甲状腺机能亢进症

　　拔牙可导致甲状腺危象的发生，必须拔牙时，应在治疗后，基础代谢率控制在+20以下，脉搏不超过100次/分时进行。手术前后应采取抗感染措施，局麻药中不应加肾上腺素。

　　(七)肾炎

　　肾功能衰竭或肾病严重者，均不宜行拔牙手术。

　　(八)肝炎

　　急性肝炎期间不应拔牙。慢性肝炎肝功能有明显损害者，会导致术后出血。肝炎病员需拔牙时应作凝血酶原和出、凝血时间检查，术中还应加用止血药物。对肝炎病员，特别是乙型肝炎病员术中应注意防止医源性交叉感染。

　　(九)妊娠

　　对于引起极大痛苦、必须拔除的牙，在妊娠期间皆可进行，但对选择性手术，则应在怀孕的第4、5、6月期间进行较为安全。

　　三、术前准备

　　(一)病员术前的思想准备

　　牙拔除术大多在局麻下进行，术前应进行必要的解释工作，以取得病员的主动配合。

　　(二)术前检查

　　简要询问病史，特别注意有无拔牙禁忌证，必要时应作各种相关的补充检查。

　　详细的局部检查，确定所要拔除的牙位、拔牙原因及是否符合拔牙适应证。

　　选择麻醉方法及药物。估计术中可能出现的情况及确定对策。选择拔牙方法和器械。

　　(三)病员位置

　　病员头部应稍后仰，使上颌牙的平面约与地面成45°角，应使张口时下颌牙平面与地平面平行。下颌与术者的肘关节在同一高度或下颌更低。

　　(四)手术区处理

　　口腔内甚难达到无菌程度，但绝不能因此而忽视无菌的重要性，更不能把外界污物带入口腔内。所有应用的器械和敷料均需经严格的消毒处理。

　　(五)器械准备

　　主要器械为拔牙钳，其次为牙挺。辅助器械中较常用的有牙龈分离器、刮匙，以及切开、分离骨膜、凿除牙槽骨、修整牙槽嵴、缝合等所需用的器械。

　　四、拔牙器械及用法

　　(一)牙钳

　　牙钳由钳喙、关节及钳柄三部分构成。

　　操作时应以右手握持钳柄，以钳喙夹紧牙颈部，然后进行摇动、扭转和牵引等运动。

　　(二)牙挺

　　牙挺由刃、柄和杆三部分组成。牙挺作用的原理有杠杆原理、楔的原理和轮轴原理。三种力量可以单独使用，亦可互相结合。

　　牙挺使用时，必须遵循下列规则：

　　1.绝不能以邻牙作支点。

　　2.除拔除阻生牙或颊侧需去骨者外，龈缘水平处的颊侧骨板一般不应作为支点。

　　3.龈缘水平处的舌侧骨板，也不应作为支点。

　　4.必须以手指保护，以防牙挺滑脱。

　　5.用力必须有控制，挺刃的用力方向必须正确。

　　(三)刮匙

　　刮匙可用作探查，除去异物，刮除病变组织。

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