2015年临床助理医师考试复习必备知识点（36）

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头痛诊断思路

　　1.病史起病快慢：急性头痛见于发热、颅内出血，特别是蛛网膜下腔出血、高血压脑病、脑膜炎、脑炎、颅脑外伤、腰椎穿刺后、急性青光眼、中毒、静脉窦血栓形成、脑脓肿、中暑、头局部炎症如头皮脓肿、颅骨骨膜炎或骨髓炎等。慢性头痛有颅内占位性病变，慢性硬膜下血肿、结核性脑膜炎、高血压病;鼻源性头痛如鼻旁窦炎，眼源性头痛如青光眼或屈光不正，颞动脉炎、颈椎病，外伤后头痛;肌收缩性头痛等。

　　慢性而呈间歇性发作者有偏头痛、丛集性头痛、癫痫性头痛、肌收缩性头痛、三叉神经痛、枕神经痛、脑室肿瘤和颅内动脉瘤，复发性脑膜炎。

　　头痛部位：额部头痛一般由天幕上病变引起，但也见于鼻窦炎、颅内压增高等;一侧颞部头痛可见于青光眼、虹膜睫状体炎;偏头痛、颞动脉炎、神经痛等;枕部头痛常反映后颅窝病变，如一侧痛则病变在同侧，也见于颈椎病变、肌痛、肌纤维组织炎等;顶部头痛常见于神经衰弱患者，弥散性者常为颅压增高、高血压病、脑动脉硬化、肌收缩性头痛等。

　　头痛性质：痛的性质一般对诊断大多无帮助，搏动性头痛多为血管性，如偏头痛、高血压病等;头部紧箍样、压迫样疼痛多见于肌收缩性头痛;脑肿瘤、脑膜炎多为强烈钝痛。

　　头痛时间：有规律的早晨痛多为鼻窦炎，也见于颅内压增高;晚上较剧者为肌收缩性头痛;偏头痛起于下午;丛集性头痛起始于入睡后2～3小时。

　　头痛程度：很难作为依据。耐受性强、精神饱满者对头痛诉述常不剧烈，神经质者的描述常超过其真正的疼痛。但严重的偏头痛常使其无法继续工作，从睡眠中痛醒者多为器质性者。剧烈头痛多见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血。偏头痛、脑瘤、脑脓肿等均为中度头痛。

　　伴随症状：伴呕吐者应疑及颅内压增高或血管性头痛，有视力障碍者多见于偏头痛、青光眼、颞动脉炎等，有幻视、眩晕等先兆者为偏头痛。头痛侧有流泪、鼻塞、出汗等者为丛集性头痛。

　　诱发、加重与缓解的因素：咳嗽常使颅压增高的头痛加重，直立可使低颅压头痛加剧。

　　2.体格检查对头痛病人应进行全面、细致的体格与神经系统检查，眼底检查应列为常规检查之一。如测血压(有无高血压病)，测眼压(青光眼)，测视力;(屈光不正)，查眼底(有无视乳头水肿——颅压增高)。还应注意头部有无压痛(肌收缩性头痛、鼻窦炎)，触摸颞动脉压痛(颞动脉炎)，头颅有无外伤、瘢痕(颅脑外伤)，颈部有无脑膜刺激征(脑膜炎、蛛网膜下腔出血)，神经压痛(枕大神经痛)等。

意识障碍病因

　　(一)概述

　　意识障碍是指人对自身及外界环境的觉醒、警觉水平和进行感知、认识和理解并作出适宜反应能力的丧失所表现出的一组神经功能缺失综合征。

　　意识障碍包括意识清醒水平的障碍和(或)意识内容(认知和理解并作出适宜反应能力的高级神经活动)的障碍两个方面。

　　(二)常见病因、发生机制和临床表现特点

　　常见病因：详见精神神经系统意识障碍病因。

　　清醒意识必须包括特异性和非特异性上行投射系统两系统完整。特异性上行投射系统是各种感觉传人通路的总称。人体通过各种感觉器官接受躯体感觉冲动，经各传导束终止于丘脑特异性核团，再投射到大脑皮质相应的感觉区，引起大脑皮质的觉醒。丘脑非特异性核团冲动途径脑干时发出侧支或脑干网状结构;后者弥散地作用于整个大脑皮质，使大脑皮质处于醒觉状态，称为上行网状激活系统。丘脑下部则接受来自内脏的感觉冲动及体液性刺激，激活大脑边缘系统，称为丘脑下部激活系统。大脑皮质受到这两种激活系统的调节与维持，保持觉醒状态。大脑皮质又通过皮质网状束的离皮质联系，向网状结构传递反馈神经冲动，以调节上行网状激活系统的活动。因此，凡上行网状激活系统、丘脑下部激活系统或大脑皮质发生器质性或可逆性病变时，均可引起上述回路损害出现意识障碍，损害或抑制脑干网状结构引起醒觉障碍。双侧大脑半球的急性广泛损害或功能抑制(如代谢性脑病)固然可以引起急性意识障碍或昏迷;一侧大脑半球的急性广泛病变，尤其是主侧半球，亦可发生意识障碍。颅内局灶病变一般不引起意识障碍。但由于病变的性质、部位、大小，病变发生发展速度及伴随的病理变化(脑循环障碍、脑水肿、颅内高压等)不同，也可引起不同程度的意识障碍。例如，局灶病变小但伴有广泛脑水肿(如脑转移癌)，或脑脊液循环阻塞而引起颅内高压(如第四脑室肿瘤)，可产生意识障碍;病变侵犯间脑部位也可早期发生意识障碍，并且进展迅速。缓慢发展的大脑局灶病变一般无意识障碍，但如合并脑疝，病人可迅速进入意识障碍。

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