2013临床助理医师考试复习要点：消化道大出血

　　消化道大出血

　　重点提示

　　本单元2000～2009年约考过3题，病因l题，诊断l题，治疗l题。题量较小，应重点掌握临床表现、诊断和治疗。

　　考点串讲

　　1.病因 消化性溃疡(2009)、肝门静脉高压、炎性疾病等。

　　2.临床表现

　　(1)呕血和黑便。

　　(2)失血性周围循环衰竭。

　　①头晕、心悸、乏力、心率快、血压低。

　　②休克状态。

　　(3)血象变化：发病3～4h后才能出现正细胞正色素性贫血，24h内网织红细胞增高，出血不止则持续增高;白细胞可增高至(10～20)×109/L(出血的早期指标)。

　　(4)肠源性氮质血症。

　　(5)发热：多数患者消化道大出血后24h出现低热。

　　(6)小肠出血，无痛性便血;结、直肠出血，急性鲜血便，可伴有血块;右半结肠小量出血可有黑便。

　　3.诊断

　　(1)病史：不能提供确诊依据。①消化性溃疡：慢性、周期性、规律性腹痛，出血后腹痛缓解;②急性胃黏膜损伤：NSAID药物使用史、酗酒史、应激史;③食管静脉曲张：乙肝史、饮酒史、肝硬化、腹水;④胃癌：中年、上腹痛、纳差、消瘦。

　　(2)胃镜：首选方法(2005)，出血24～48h，否则一些病变会愈合而不能判断病因;可以观察食管、胃、十二指肠降段以上的消化道，可同时治疗。

　　(3)钡剂检查：基本被胃镜替代，主要用于胃镜未发现病变，怀疑病变位于十二指肠降段以下的情况;活动性出血为禁忌，过早进行可导致再出血，出血停止后几天再进行。

　　(4)其他：患者大量出血，胃镜和钡剂检查做不了，选择性动脉造影同时介入治疗。

　　4.治疗

　　(1)抗休克，补液治疗。

　　(2)止血治疗：止血药物治疗(垂体后叶素等)(1999)，内镜止血治疗。

　　(3)三腔二囊管：既是诊断方法，也是治疗方法。

　　(4)介入治疗。

　　(5)制酸药应用。

　　(6)手术治疗。

　　(7)预防再次出血。

　　(8)结肠、直肠出血：选择性动脉插管滴注血管加压素或栓塞靶血管;内镜电凝。

　　历年经典试题

　　1.上消化道出血时对病因诊断最有帮助的检查方法是(B)

　　A.选择性腹腔动脉造影

　　B.内镜检查

　　C.x线钡剂检查

　　D.胃黏膜活检

　　E.核素检查

　　2.患者，女性，51岁。乙型肝炎病史30余年，2h前进食烧饼后突然出现呕血，量约800ml。查体：全身皮肤黏膜无黄染，无腹水。如果急诊手术，最佳的手术方式是(D)

　　A.经颈静脉肝内门体分流术

　　B.非选择性门体分流术

　　c.选择性的门脉分流术

　　D.贲门周围血管离断术

　　E.脾切除术