2021临床助理医师《心血管系统》综合考试知识点(4)

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　　急性心包炎的辅助检查、诊断与鉴别诊断

　　1.急性心包炎的辅助检查

　　(1)X线检查：对纤维蛋白性心包炎诊断价值不大，对渗出性心包炎有一定价值;可见心脏阴影向两侧扩大，呈“烧瓶样”。

　　(2)心电图：急性心包炎时心电图异常来自心包下的心肌，典型的心电图可见四期变化：第Ⅰ期可见广泛导联ST段弓背向下抬高，除aVR导联外P-R段压低;第Ⅱ期早期ST段回到基线，PR段压低;晚期可见T波逐渐低平倒置;第Ⅲ期，广泛T波倒置;第Ⅳ期，ECG恢复至心包炎之前状态。此外，心包积液时有QRS低电压，大量积液时可见电交替;常有窦性心动过速。

　　(3)超声心动图：对诊断心包积液简单易行，迅速可靠。

　　(4)化验检查：取决于原发病。可有ESR、CRP和白细胞等炎症标志物升高，累及心肌时心肌损伤标志物肌钙蛋白和CK-MB可升高。

　　2.诊断及鉴别诊断：

　　(1)诊断：根据体格检查、ECG、超声心动图、X线检查、血液学检查可做出急性心包炎诊断。然后需结合不同病因性心包炎的特征及心包穿刺、活体组织检查等资料对其病因学作出诊断。

　　(2)鉴别：常见心包炎病因类型包括急性非特异性心包炎、结核性心包炎、化脓性心包炎、肿瘤性心包炎、心脏损伤后综合征等。急性心包炎和急性冠脉综合征的鉴别如下：

　　支持心包炎要点：

　　1)症状：与呼吸及体位相关疼痛;

　　2)体征：心包摩擦音;

　　3)心电图：ST弓背向下抬高。

　　【备考攻略】

　　重点掌握超声心动图是诊断心包积液最简单和迅速的方法;X线检查对渗出性心包炎有诊断价值，对纤维蛋白性心包炎诊断价值不大;心电图检查熟悉广泛导联ST段弓背向下抬高;诊断上根据临床表现和辅助检查可以确诊;掌握急性心包炎与心梗的鉴别点。考试题型多为A1和A2型题。

　　【特别注意】

　　注意：心包穿刺术不是确诊方法。

　　急性渗出性心包炎临床表现

　　取决于积液对心脏的压塞程度，轻者仅能维持正常的血流动力学，重者则出现循环障碍或衰竭。

　　1.症状：呼吸困难，最突出症状

　　2.体征：五大联症

　　①心浊音界向两侧扩大(最特异的)，呈绝对浊音。

　　②包积液征(Ewart征)：即背部左肩胛角下呈浊音、语颤增强和支气管呼吸音。

　　③Beck三联征(心脏压塞：短时间内出现过多的液体)：颈静脉怒张、动脉压下降、心音遥远。

　　④迟脉见于主狭，交替脉见于心衰。

　　⑤奇脉：吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg，甚至更多。

　　奇脉原因：于胸腔的负压有关。

　　【备考攻略】

　　此部分内容常在病例题中考查。

　　【特别注意】

　　急性渗出性心包炎临床表现主要记住以下对应题眼：

　　1.呼吸困难+心浊音界向两侧扩大=渗出性心包炎

　　2.Ewart阳性=渗出性心包炎

　　3.心音遥远=渗出性心包炎

　　4.呼吸困难，最突出症状

　　急性纤维蛋白性心包炎临床表现

　　1.症状：

　　(1)主要症状——胸骨后或心前区疼痛;

　　(2)疼痛性质——可尖锐，常因咳嗽、深呼吸或变换体位而加重;也可呈压榨样，位于胸骨后。

　　(3)疼痛位置：位于心前区，可放射到颈部、左肩、左臂及左肩胛区，也可达上腹部;

　　2.体征：心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的特异性体征，呈抓刮样粗糙音，与心音无关但又盖过心音且更接近耳边，位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显，在前倾坐位时较容易听到。有心包积液时则消失。

　　心前区听到心包摩擦音就可作出心包炎的诊断。

　　【备考攻略】

　　该知识点每年必考1分，重点掌握其主要表现及特征性体征，需注意有心包积液时摩擦音消失。基本上心前区听到心包摩擦音就可作出心包炎的诊断，主要为A1和A2型题。

　　【特别注意】

　　纤维蛋白性心包炎所致的心前区疼痛可能与心肌梗死疼痛类似;纤维蛋白性心包炎起病前常有上呼吸道感染病史，疼痛因呼吸咳嗽或转变体位而明显加剧，早期出现心包摩擦音，心肌酶谱正常，心电图无q波;心肌梗死发病年龄较大，常有心绞痛和心肌梗死病史。

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