2017年临床助理医师《呼吸系统》精讲精练(10)

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第十单元 气胸

　　【定义】

　　气胸(pneumothorax)是空气异常进入胸膜腔，导致胸膜腔内压力增高，肺组织受到压迫，吸气受限的病症。通常气胸分为三大类：自发性气胸、创伤性气胸和人工气胸。自发性气胸(spontaneous pneumothorax)是由于肺部疾病使肺组织和脏胸膜破裂，或由于靠近肺表面的微小泡和肺大泡破裂，肺和支气管内空气进入胸膜腔所致。以突然胸痛及呼吸困难起病，气胸发生后胸膜腔内压力增高，可导致不同程度的肺、心功能障碍。而由外伤、手术、正压通气及针刺治疗引起的气胸称创伤性气胸(外伤性气胸)。为诊治胸内疾病，人为将气体注入胸膜腔，称人工气胸。按气胸与外界空气的关系，气胸可分为三型：

　　①闭合性(单纯性)气胸：由于肺萎缩或浆液生渗出物使胸膜裂口封闭，不再有空气漏人胸膜腔，闭合性气胸的胸膜腔压力高于大气压，经抽气后胸膜腔压力可降至负压。

　　②交通性(开放性)气胸：胸膜裂口因粘连或受周围纤维组织固定而持续开放，气体随呼吸自由进出胸膜腔，胸膜腔内压在大气压上下波动，抽气后压力无改变。

　　③张力性(高压性)气胸：胸膜裂口形成单向活瓣，吸气时裂口张开，空气进入胸膜腔;呼气时裂口关闭，气体不能排出，导致胸膜腔积气增加，使胸膜腔内压迅速升高呈正压，抽气至负压后不久又变为正压。这一类型的气胸如果不及时处理减压，可导致猝死。

　　【病因】

　　1.原发性气胸(又称特发性气胸)：无明确的基础肺疾病，常规X线检查肺部也无明病变，是由于胸膜下非特异性炎症瘢痕或弹力纤维先天性发育不良，形成胸膜下肺大泡破裂后所致，多见于瘦高体形的男性青壮年。

　　2.继发性气胸：是在各种肺部病变的基础上形成肺大泡或直接损伤胸膜所致，主要见于：

　　①气道疾病：COPD、支气管哮喘、先天性肺囊肿、囊性纤维化等。

　　②间质性肺疾病：特发性肺间质纤维化(IPF)、继发性肺间质纤维化、嗜酸性细胞肉芽肿、组织细胞增多症、结节病、结缔组织疾病、职业性肺疾病、放射性肺疾病等。

　　③肺部细菌或寄生虫感染。

　　④肺肿瘤。

　　⑤其他：Manfan综合征、肺栓塞等、月经性气胸、妊娠合并气胸、新生儿自发气胸等为特殊类型的气胸。

　　【诊断】

　　1.病史：有引起气胸的肺病基础。

　　2.临床表现

　　(1)起病大多急骤，但也有发病缓慢，甚至无自觉症状，部分病人发病前可有剧烈咳嗽、持重物、屏气或剧烈运动等诱因。

　　(2)典型症状为突然发生胸痛，吸气加剧，继而有胸闷或呼吸困难，并可有刺激性干咳。症状轻重取决于起病急缓、肺萎缩程度、肺原发疾病及原有的心、肺功能状况等。

　　(3)体征：呼吸增快、发绀，多见于张力性气胸。局限性少量气胸者可无明显体征，气体量多时患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。大量气胸时气管，心脏向健侧移位。右侧气胸时，肝浊音界下降，左侧气胸或纵隔气肿时在左胸骨缘处听到与心跳一致的咔嗒音或高音调金属音(Ham-man征)。

　　3.实验室检查

　　(1)X线检查：胸片上大多有明确的气胸线，为萎缩肺组织与胸膜腔内积气体的分界线，呈外凸线条影，气胸线外为无肺纹理的透光区。纵隔、心脏向健侧移位，有时可出现少量胸膜腔积液。

　　(2)胸腔内压力测定：有助于气胸分型和治疗。

　　(3)血气分析及肺功能检查：由于肺组织萎缩后肺泡通气量降低，导致部分肺通气/血流灌注比值下降，因而可发生低氧血症，肺泡一动脉血氧分压差增大，但一般无二氧化碳潴留。继发性自发性气胸者血气分析的改变与其基础疾病有关。

　　(4)胸腔内气体分析：结合动脉血气分析有助于判断自发性气胸的类型，如闭合性气胸PpOz<5.33kPa(40mmHg)，PpC02>PaCOz;交通性气胸Pp02>13.33kPa(100mmHg)，

　　PpC02~PaCOz;张力性气胸Pp02在8kPa左右(60mmHg)，PpC02~PaC02。

　　(5)心电图：左侧气胸可出现电轴右偏，左室导联低电压。

　　(6)胸腔镜检查：可明确胸膜裂口的部位及基础病变，同时可进行治疗。

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