2016年临床助理医师《病理学》精华笔记(39)

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第十九节 甲状腺功能亢进症的临床表现和类型

　　【临床表现和类型】

　　(一)甲状腺危象(thyroidcrisis)

　　也称甲亢危象，是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，发生原因可能与循环内甲状腺激素水平增高有关。多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等。

　　临床表现有：高热、大汗、心动过速(140次/分以上)、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻，严重患者可有心衰，休克及昏迷等。

　　甲亢危象的诊断主要靠临床表现综合判断。临床高度疑似本症及有危象前兆者应按甲亢危象处理。甲亢危象的病死率在20%以上。

　　(二)甲状腺毒症性心脏病(thyrotoxicheartdisease)

　　甲状腺毒症性心脏病的心力衰竭分为两种类型。一类是心动过速和心脏排出量增加导致的心力衰竭。主要发生在年轻甲亢患者。

　　此类心力衰竭非心脏泵衰竭所致，而是由于心脏高排出量后失代偿引起，称为“高排出量型心力衰竭”，常随甲亢控制，心功能恢复。

　　另一类是诱发和加重已有的或潜在的缺血性心脏病发生的心力衰竭，多发生在老年患者，此类心力衰竭是心脏泵衰竭。心房纤颤也是影响心脏功能的因素之一。甲亢患者中10%～15%发生心房纤颤。甲亢患者发生心力衰竭时，30%～50%与心房纤颤并存。

　　(三)淡漠型甲亢(apathetichyperthyroidism)

　　多见于老年患者。起病隐袭，高代谢综合征、眼征和甲状腺肿均不明显。主要表现为明显消瘦、心悸、乏力、震颤、头晕、昏厥、神经质或神志淡漠、腹泻、厌食。可伴有心房颤动和肌病等，70%患者无甲状腺肿大。临床中患者常因明显消瘦而被误诊为恶性肿瘤，因心房颤动被误诊为冠心病，所以老年人不明原因的突然消瘦、新发生心房颤动时应考虑本病。

　　(四)T↓3型甲状腺毒症(T↓3toxicosis)

　　由于甲状腺功能亢进时，产生T↓3和T↓4的比例失调，T↓3产生量显著多于T↓4所致。发生的机制尚不清楚。Graves病、毒性结节性甲状腺肿和自主高功能性腺瘤都可以发生T↓3型甲亢。碘缺乏地区甲亢的12%为T↓3型甲亢。老年人多见。实验室检查TT↓4、FT↓4正常，TT↓3、FT↓3升高，TSH减低，↑(131)I摄取率增加。

　　(五)亚临床甲亢(subclinicalhyperthyroidism)

　　本病主要依赖实验室检查结果诊断。血清TSH水平低于正常值下限，而T↓3、T↓4在正常范围，不伴或伴有轻微的甲亢症状。持续性亚临床甲亢的原因包括外源性甲状腺激素替代、甲状腺自主功能腺瘤、多结节性甲状腺肿、Graves病等。文献报告本病的患病率男性为2.8%～4.4%，女性为7.5%～8.5%，60岁以上女性达到15%;我国学者报告的患病率是3.2%。

　　本病的可能不良结果是：

　　①发展为临床甲亢;

　　②对心血管系统影响：全身血管张力下降、心率加快、心输出量增加、心房纤颤等;

　　③骨质疏松：主要影响绝经期女性，加重骨质疏松，骨折发生频度增加。诊断本病需要排除引起TSH减低的非甲状腺因素，并且在2～4月内复查，以确定TSH降低为持续性而非一过性。

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