2016年临床助理医师《病理学》精华笔记(7)

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第三节 栓塞

　　血液循环中的异物随血流运行，阻塞较小血管分支的过程称为栓塞(embolism)。引起栓塞的异物称为栓子(embolus)。栓子可以是固体(如血栓栓子、恶性肿瘤细胞、寄生虫及虫卵、细菌、粥样斑块中的粥样物和脂肪)、液体(如羊水)和气体(如空气)。

　　(一)栓子运行的途径

　　栓子运行的途径与血流方向一致。左心和体循环动脉内的栓子最终阻塞于各组织器官中相应大小口径的动脉分支。右心和体循环静脉内的栓子则随血流阻塞于肺动脉主干及其分支。来自肠系膜静脉或脾静脉的栓子常阻塞于门静脉的各级分支中。有房间隔或室间隔缺损者，心腔内的栓子偶尔可由压力高的一侧通过缺损进入另一侧心腔，再随动脉血流栓塞相应的分支，称为交叉性栓塞。此外，在某些少见的情况下，静脉内栓子可由较大的静脉逆行至较小的静脉，引起栓塞，称为逆行性栓塞。

　　(二)栓塞的类型及其后果

　　1.血栓栓塞

　　血栓或血栓的一部分脱落所引起的栓塞，称为血栓栓塞。

　　(1)肺动脉栓塞 　95%的血栓栓子来自下肢静脉，少数是盆腔静脉，偶尔来自右心。少量小血栓栓子的栓塞，不引起明显的后果。大量小血栓栓子的栓塞因为引起肺循环血量锐减，可引起右心室压力升高和右心衰竭。中等大小的血栓栓子阻塞肺叶及段肺动脉，在侧支循环不能充分发挥效应(如慢性肺淤血)时，可引起肺梗死。大的栓子阻塞肺动脉主干，或虽未阻塞主干，但使肺循环血量减少50%以上，均可引起患者突然死亡。

　　(2)体循环动脉系统栓塞 栓子大多来自左心，栓塞多见于脑、肾、脾和下肢。当栓子栓塞于较小的动脉且有足够的侧支循环建立时，常不造成严重后果。如栓子栓塞于较大动脉，又未能建立足够有效的侧支循环时，局部组织发生急性缺血，引起梗死。

　　2.脂肪栓塞

　　脂肪栓子主要来源于长骨骨干骨折或广泛软组织损伤。脂肪细胞破裂，游离出的脂滴经破裂的小静脉进入血流而引起脂肪栓塞。一般直径大于20μm的脂滴可阻塞肺部毛细血管，引起肺栓塞，大量脂滴引起肺动脉梗塞可导致肺水肿、出血或肺不张。脂滴直径小于20μm时，可通过肺部毛细血管，进人体循环引起全身各器官的栓塞和小梗死灶。表现为烦躁不安、幻觉、或引起昏迷等表现。大量脂滴栓塞于肺部毛细血管，引起肺循环血量锐减，可致急死。

　　3.气体栓塞

　　气体栓塞(gas embolism)包括空气栓塞和氮气栓塞。

　　(1)空气栓塞　多发生在静脉破裂后空气的进入，特别在颈部或胸部的外伤或手术因胸腔的负压而使空气从破损血管进入静脉。当大量空气(一次100m1左右)进入右心室，空气受血流冲击，形成无数小气泡，随心脏收缩而压缩，导致右心和肺动脉出口阻塞，可引起循环中断而猝死。

　　(2)氮气栓塞 氮气栓塞主要见于减压病(decompression sickness)，当气压骤降时，溶解于血液和组织中的氧、二氧化碳和氮气迅速游离，形成气泡，氮气泡不易溶解,引起多脏器的氮气栓塞。并引起肺水肿、肺出血或肺不张等，并导致呼吸困难。

　　4.羊水栓塞

　　羊水进入母体血液循环造成栓塞，称为羊水栓塞(amniotic fluid embolism)。主要发生在分娩过程中子宫的强烈收缩，羊膜破裂又逢胎儿头阻塞阴道口时，羊水经破裂的子宫壁静脉窦进入血管并进入肺循环，造成羊水栓塞。镜下，在肺的毛细血管和小血管内有角化上皮、胎毛、胎脂、和胎粪等羊水成分。少量羊水也可通过肺微循环到左心，引起全身各器官的栓塞。此外，羊水还可作为抗原物质引起机体变态反应性休克以及羊水内凝血物质诱发DIC，常常导致产妇死亡。

　　5.其他栓塞

　　肿瘤细胞侵入血管可形成瘤细胞栓子，引起远处器官的栓塞并形成转移瘤。细菌、寄生虫及虫卵均可成为栓子，形成栓塞。

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