2014年临床助理医师《儿科学》复习资料:第10节

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第10节：消化系统疾病

　　一、解剖生理特点

　　一、解剖特点

　　1.婴幼儿的胃呈水平位，贲门括约肌发育不成熟，幽门紧张度高，所以很容易吐奶。

　　2.口腔黏膜嫩，血管丰富。

　　3.唾液腺不完善，唾液分泌少，黏膜干燥，易胺损伤和细菌感染。

　　二、生理特点

　　新生儿唾液分泌少，3-4个月开始增加，5-6个月明显增多。

　　婴儿胃排空时间：

　　水为1.5-2小时

　　母乳为2-3小时

　　牛乳为3-4小时

　　二、先天性肥厚性幽门狭窄

　　由于幽门环肌肥厚，使幽门管腔狭窄而引起的上消化道不完全梗阻性疾病。

　　一、临床表现

　　1.呕吐 无胆汁的喷射性呕吐(由于幽门梗阻，胆汁上不来)，呕吐物为凝块的奶汁。

　　2.胃蠕动波

　　3.右上腹肿块 特有体征。呈橄榄形、光滑、质较硬的肿块

　　还可以有黄疸、消瘦、脱水以及酸碱平衡电解质紊乱表现

　　二、辅助检查

　　1.腹部B型超声检查：可发现幽门肌厚度≥4mm，前后径≥13mm,管长≥17mm.

　　2.X线钡餐检查,幽门胃窦呈典型的鸟嘴状改变,(还有一个病也是呈鸟嘴状改变：贲门失弛缓症)管腔狭窄如线状。

　　三、治疗

　　幽门环肌切开术

　　三、先天性巨结肠

　　又称为先天性无神经节细胞症。也就是小肠远端无神经调节，持续痉挛，粪便在近端出不去，使这一段结肠肥厚扩张。

　　一、临床表现

　　1.胎便排出延迟、顽固性便秘和腹胀 患儿出生后3天不排便，以后形成不灌肠不排便的情况。

　　2.呕吐、营养不良、发育迟缓.

　　3.直肠指检 直肠壶腹部空虚。

　　二、辅助检查

　　腹部立位平片、内镜

　　三、诊断和鉴别诊断

　　1.先天性肠闭锁：完全不通气了，腹部直立位平片可见整个下腹部无气

　　2.新生儿坏死性小肠结肠炎：X线平片示肠壁有气囊肿和(或)门静脉积气。

　　四、小儿腹泻病

　　小儿腹泻病是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征，好发于6个月-2岁婴幼儿。(6个月以前的多为生理性腹泻，6个月-2岁，好发秋季腹泻，2岁以后好发菌痢)

　　一、病因

　　1.易感因素 婴幼儿的各个系统发育还不完善。

　　2.感染因素(注意这个是外在因素)：病毒感染，轮状病毒属是婴幼儿秋冬季腹泻的最常见病原，其它还有如细菌、寄生虫。

　　3.非感染因素：包括饮食气候等因素。

　　二、临床表现

　　(一)急性腹泻的共同临床表现

　　1.轻型腹泻 只有局部症状而无全身症状。

　　2.重型腹泻 除了局部症状还有全身症状，如脱水、电解质紊乱等

　　(二)水、电解质紊乱及酸碱平衡紊乱

　　1.脱水

　　脱水量÷体重=每kg脱水量 如5kg婴儿脱水量为150ml：150÷5=30ml/kg 为轻度脱水

　　2.低钾血症：多在酸中毒和脱水被纠正后出现，表现为精神不振、无力、腹胀、心律失常等

　　3.代谢性酸中毒：由于腹泻致大量碱性物质丢失，导致酸中毒。

　　4.脱水性质

　　(三)几种常见类型肠炎的临床特点

　　1.轮状病毒肠炎 轮状病毒是秋、冬季婴幼儿腹泻最常见的病原，故曾被称为“秋季腹泻”。多见于6-24个月的婴幼儿。这里有个特征性的东西--脂肪球(+)，出现这个就是考的轮状病毒肠炎。症状轻，大便蛋花汤样，量多，次数多，水分多，无腥臭味。

　　2.大肠杆菌肠炎 多发生在气温较高的夏季

　　(1)致病性大肠杆菌肠炎 黄绿色或蛋花样便，有霉臭味

　　(2)产毒性大肠杆菌肠炎 起病急，临床表现与致病性大肠杆菌相似

　　(3)侵袭性大肠杆菌肠炎 起病急，大便黏冻带脓血。

　　(4)出血性大肠杆菌肠炎

　　(5)黏附性大肠杆菌肠炎

　　3.空肠弯曲菌肠炎、

　　4.耶尔森菌小肠结肠炎

　　5.鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎

　　6.抗生素诱发的肠炎 这里记住两个

　　1.金黄色葡萄球菌肠炎 大便呈暗绿色海水样便，有腥臭味

　　2.真菌性肠炎 白色念珠菌反致，可以见到豆腐渣样细块。

　　三、诊断及鉴别诊断

　　这里知道一下生理性腹泻：就是除了拉肚子，其它哪儿都好，但还是注意有时题干里会出现什么湿疹、虚胖，也是说的生理性腹泻。

　　四、治疗

　　1.饮食疗法 调整饮食，而不是禁食。

　　2.纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡

　　(1)口服补液：对于轻中度无循环障碍的可给于口服补液盐(ORS)其张力为2/3张，总渗透压为310mmol/L。

　　(2)静脉补液

　　v 明白要补多少量

　　总量：包括补充累积损失量(就是上面脱水分度的量)、继续损失量和生理需要量。

　　轻度脱水约为90～120ml/kg

　　中度脱水约为120～150ml/kg

　　重度脱水约为150～180ml/kg

　　轻--中--重 每次增加30ml/kg。

　　v 明白每种液的张力

　　溶液渗透压与血浆渗透压相等，为等张溶液。

　　生理盐水(0.9%氯化钠) 为1张，等张溶液

　　葡萄糖(不管5%还是10%都一样) 没有张力

　　1.4%碳酸氢钠溶液 为1张，等张溶液

　　1.87%乳酸钠溶液 为1张，等张溶液

　　v 明白每种脱水需要用什么液来补

　　等渗性脱水用1/2张含钠液

　　低渗性脱水用2/3张含钠液

　　高渗性脱水用1/3张含钠液

　　重度脱水的患儿应快速扩容，用20ml/kg的等张含钠液30-60分钟内快速输入，注意啊，这里扩容是不管高渗低渗的，统一用等张液。

　　重度酸中毒的患儿可用1.4%碳酸氢钠溶液扩容，兼有扩容和纠酸的作用。

　　v 明白这个张力是怎么算出来的

　　这里首选要明白一点：含钠的等渗液在整个溶液里所占的比例，就是多少张，如

　　2：3：1液 由6份液体组成，其中有2份生理盐水，3份葡萄糖，1份1.4%碳酸氢钠溶液。看看其中有张力的为生理盐水和1.4%碳酸氢钠，共3份。这样含钠的等渗液所占比值就为3/6(1/2)张。

　　4：3：2液 由4份生理盐水、3份葡萄糖、2份1.4%碳酸氢钠。其中含钠的等渗液占6份，所占比值就为6/9(2/3)张.

　　2：6：1液 由2份生理盐水、6份葡萄糖、1份1.4%碳酸氢钠。其中含钠的等渗液占3份，所占比值就为3/9(1/3)张。

　　这里有一个规律：不管怎么配，盐和碱的比例始终要保持2：1

　　补钾的几个原则：

　　见尿补钾

　　能口服补钾用口服。

　　静脉补钾浓度不能超过0.3%

　　v 纠正酸中毒：每5%碳酸氢钠5ml/kg可以提高5mmol/L的HCO3-

　　v 第2天补液：

　　第2天以后只需要补生理需要量和继续损失量。

　　生理需要量按每日60-80ml/kg/天，1/3~1/5张含钠液补充。一般是(1：4溶液)

　　继续损失量是按“丢多少补多少、随时丢随时补”的原则，用1/2～1/3张含钠液补充。

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