第81题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点5：糖尿病的综合治疗原则;

　　1.糖尿病教育

　　是最重要的基本措施之一。除一般内容外，特别要使其认识本病是终身疾病，切不能中断治疗。

　　2.饮食治疗

　　是另一项重要的基础治疗措施。不论糖尿病类型，或仅为糖耐量减退、病情轻重或有无并发症，也不论是否应用药物治疗，均应严格、持久执行。包括以下几方面：

　　(1)总热量制定。

　　(2)碳水化合物含量约占总热量60%左右。

　　(3)蛋白质每日每公斤理想体重1g左右，有糖尿病肾病及肾功能减退者酌减。蛋白质来源至少有1/3来自动物蛋白以保证必需氨基酸的供给。

　　(4)脂肪约占总热量30%，饱和脂肪，多价不饱和脂肪与单价不饱和脂肪的比例应为1：1：1，每日胆固醇摄入量宜在300mg以下。

　　(5)饮食中纤维素含量每日以不少于40g为宜。

　　3.体力活动

　　运动可增加胰岛素敏感性及升高高密度脂蛋白浓度，对病情不稳定的1型病人，有心、脑血管病变或视网膜病变、糖尿病肾病者不宜运动。

　　4.药物治疗。

　　☆☆☆☆☆考点6：糖尿病的口服降血糖药治疗;

　　1.磺脲类

　　作用于胰岛B细胞表面的受体，促进胰岛素释放。因此其作用有赖于尚存在相当数量(30%)以上有功能的B细胞。此外，还可改善2型糖尿病病人的胰岛素受体和(或)受体后缺陷，增强靶组织对胰岛素的敏感性。较常用的第一代磺脲类为短效的甲苯磺丁脲。第二代中，短效药物代表为格列吡嗪，格列本脲及格列齐特为中效制剂，格列本脲可致严重致命低血糖应予严重注意。格列喹酮的代谢产物由胆汁排入肠道，很少经肾排泄，因而对合并肾功能不全者较安全。磺脲类均应餐前半小时服用。

　　(1)主要适应证：2型病人在用饮食管理、体力活动甚至服用双胍类药物后仍不能使病情获得良好控制者;一般不用于1型病人及2型病人有严重应激、合并急性并发症及妊娠等患者。

　　(2)主要副作用：主要为低血糖，此与剂量过大、饮食不配合、使用中效制剂及老年、肾功能不全等因素有关。其他副作用与磺胺类相似。氯磺丙脲可增加肾小管对抗利尿激素的敏感性，因此除其为长效制剂可致严重低血糖外，还可引起水中毒，国内临床较少使用。

　　2.双胍类

　　作用主要为促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖。加速无氧糖酵解，对正常人无降糖作用。

　　(1)主要适应证：超重或肥胖的2型糖尿病病人，与经饮食管理、体育锻炼后未能控制的轻型、特别是肥胖的2型病人。与磺脲类合用可增强降糖作用。1型病人之胰岛素治疗时血糖波动较大者，加用双胍类有利于稳定病情。

　　(2)主要副作用：为胃肠道反应。在肝、肾功能不全及缺氧状态下，易诱发乳酸性酸中毒，以苯乙双胍所致较多。

　　3.糖苷酶抑制剂

　　这类药物有阿卡波糖，通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的α糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收，减低餐后高血糖。

　　(1)主要适应证：可作为2型糖尿病的第一线用药，尤其适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显增高者。可单独使用，也可与其他降糖药或胰岛素联合使用。

　　(2)主要副作用：为胃肠道反应。肝功能不正常者慎用，忌用胃肠功能障碍者。

　　4.噻唑烷二酮(TZD)

　　主要药物有罗格列酮(RSG)、吡格列酮(PIO)。主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，故被视为胰岛素增敏剂。主要用于其他降糖药疗效不佳的2型糖尿病，特别是有胰岛素抵抗者。可单独使用，也可与其他降糖药或胰岛素联合使用。

　　以上4类降糖药在单一药物未达到治疗目的，或临床上有理由不用胰岛素治疗时，可考虑联合用药。小剂量联合应用也可减轻各药物的副作用。

　　第82题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆考点2：风湿性疾病的病理特点;

　　第83题

　　试题答案：B

　　第84题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点6：细菌性痢疾的鉴别诊断;

　　1.急性菌痢主要和急性阿米巴痢疾鉴别如下表：

　　2.中毒性菌痢应与下列病症相鉴别

　　(1)高热惊厥：此症多见婴幼儿，既往多有高热惊厥且反复发作史，常可寻找出引起高热惊厥的病因及诱发因素。一经退热处理后惊厥即随之消退。

　　(2)中毒性肺炎：此种肺炎病前多有受凉史，多伴感染性休克，有肺炎症状与体征，出现较早，胸部X光片提示肺部感染证据。无典型肠道感染的临床表现。粪便(包括肛试)检查无特殊发现。

　　(3)流行性乙型脑炎(简称乙脑)：夏秋季节发生的中毒性菌痢需同乙脑相鉴别。乙脑的中枢神经系统症状出现有个过程，极重型亦需2～3天，较中毒性菌痢为晚。粪便(包括肛试与灌肠)镜检无异常;细菌培养阴性。脑脊液检查呈病毒性脑膜炎改变;乙脑病毒特异性抗体IgM阳性有诊断价值。

　　第85题

　　试题答案：C

　　第86题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：上尿路结石的治疗;

　　1.保守疗法

　　结石小于0.6cm，无尿路梗阻及感染合并症者，以及较小的尿酸、胱氨酸结石者，应试行药物排石及溶石治疗。

　　(1)饮水治疗：增加饮水水量，使尿量保持在2000～3000ml/d，可降低尿中成石物质浓度，控制结石生长并有机械性冲流作用，利于结石排出。

　　(2)饮食调节：根据结石成分不同调节食物摄入量。草酸钙结石应限制高钙饮食(奶类和巧克力)和高草酸饮食(如浓茶、番茄、菠菜和芦笋等)，以及高糖、高动物蛋白及脂肪类饮食等。尿酸结石应避免食用动物内脏和高嘌呤食物。磷酸盐结石应限制食物磷酸摄入。

　　(3)控制感染：结石伴有感染和感染性结石应根据尿培养阳性细菌选用相应的抗生素治疗，磷酸盐结石除去后服用氢氧化铝限制磷酸的吸收预防结石复发。

　　(4)调节尿pH值：口服枸橼酸钾、碱性合剂，以碱化尿液，对酸性和胱氨酸结石的预防和治疗有一定意义。口服氯化铵石尿液酸化，有利于防止感染性结石的生长。

　　(5)纯尿酸结石的治疗：碱化尿液，饮食调节及口服别嘌呤醇有治疗作用，效果较好。

　　(6)中西医结合：包括中、西医，针灸，以解痉、利尿，有助结石排出。

　　(7)肾绞痛的治疗：以解痉止痛为主。注射阿托品、黄体酮、度冷丁，应用钙通道阻滞剂、消炎痛等，结石针灸均可缓解肾绞痛。

　　2.体外冲击波碎石

　　大多数上尿路结石使用此法，最适宜小于2.5cm的结石。但结石远端尿路梗阻、妊娠、出血疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器患者、急性尿路感染、血肌酐≥265μmol/L、育龄妇女下段输尿管结石等，或因过于肥胖不能聚焦，严重骨、关节畸形影响体位者，均不宜使用。重负碎石治疗应间隔7天以上。结石体积过大常需多次碎石。若击碎之结石堆积于输尿管内，可形成“石街”，会出现疼痛、感染和肾功能受损等并发症。复杂性上尿路结石需联合其他治疗方法，如内镜及开放性手术等。

　　3.内镜治疗

　　(1)输尿管镜取石或碎石术：适用于中、下段输尿，平片不显湿结石，因肥胖、结石硬、停留时间长而不能应用体外冲击碎石者。亦可应用于碎石所致的“石街”。经尿道置镜入膀胱输尿管直视下击碎或套出结石。下尿路梗阻，输尿管细小、狭窄或严重扭曲等不宜施行。结石过大或嵌顿紧密，异常导致失败。可发生输尿管损伤、穿孔、狭窄或断裂等并发症。

　　(2)经皮肾镜取石或碎石术：经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张皮肤至肾内通道，放入肾镜，于直视下碎石或取石。适用于>2.5cm的肾盂结石及下肾盏结石.对结石远端尿路梗阻、结石质硬、残余结石、有活跃代谢性疾病及需再手术者尤为适宜。还可与体外冲击波碎石联合应用治疗复杂性肾结石。凝血机制障碍，对造影剂过敏，过于肥胖穿刺不能达到肾内和脊柱畸形者不宜使用本法。可出现肾实质撕裂或穿破、出血、感染、周围脏器损伤等并发症。

　　4.开放性手术

　　此为传统治疗方法。在上述治疗失败或无条件进行上述治疗方法时使用。根据结石部位、大小、复杂程度等可选用输尿管切开取石术、肾盂窦切开取石术、肾实质切开取石术、肾部分切除术或全肾切除术。

　　5.双侧上尿路结石治疗

　　双侧上尿路结石治疗应比较双侧梗阻程度、肾实质厚度、分肾功能及处理结石难易程度决定治疗方案。原则上首先处理梗阻较重、肾功能易于恢复及较易处理结石的一侧。

　　(1)双侧输尿管结石：一般先处理梗阻严重侧。条件允许可同时取出双侧结石。

　　(2)一侧输尿管结石，对侧肾结石，先处理输尿管结石。

　　(3)双侧肾结石：一般先处理易于取出结石一侧。若肾功能极差、梗阻严重、全身情况差，宜先行经皮肾造瘘。待情况改善后在处理结石。

　　(4)双侧上尿路结石或孤立肾上尿结石引起急性完全性梗阻无尿时,在明确诊断后,若全身情况允许,应及时施行手术.若病情严重不能耐受手术,可试行输尿管插管,如能通过结石,可留置导管引流,或经皮肾造瘘引流尿液,待病情好转后再进一步处理。

　　6.上尿路结石的预防：尿路结石复发率高，因而预防或延迟结石复发十分重要。

　　(1)一般性预防方法：与上尿路结石保守治疗方法相同。大量饮水及根据结石成分调节饮食是有效的预防方法。

　　(2)特殊性预防方法：草酸盐结石患者可口服维生素B6 或氧化镁，以减少尿中草酸含量或增加尿中草酸溶解度。尿酸或胱氨酸结石碱化尿液，感染性结石酸化尿液均可抑制结石生长。甲状旁腺功能亢进者应摘除甲状旁腺瘤或增生组织。梗阻形成结石应行解除梗阻的手术。

　　第87题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点1：概述;

　　泌尿系统从肾小管开始，经过肾盏、肾盂、输尿管、膀胱至尿道均是管道，管腔通畅保证了泌尿系统的正常功能，管道梗阻就影响尿的分泌和排出。自肾到尿道外口或包皮口，任何部位任何原因都会发生梗阻，持续梗阻将导致肾积水、肾功能衰竭。膀胱以上的梗阻很快导致肾积水，但多为一侧;膀胱以下的梗阻，初期膀胱缓冲代偿，对肾的影响较慢，但会导致双肾积水和肾功能损害。

　　1.病因

　　泌尿系梗阻的原因很多，可以是机械性的，也可以是动力性的;可以是先天性的，也可以是后天性的，后者居多;可以是泌尿系统本身的病变所致，也可以是泌尿系以外邻近部位病变压迫;还可以是医源性和如手术和器械检查损伤所致，以及盆腔肿瘤放疗后的反应等。

　　不同的年龄和性别其病因有一定区别，小儿以先天畸形多见，成人以结石、损伤、肿瘤及结核多见。老年男性以前列腺增生最常见，而妇女以盆腔内疾病所致多见。梗阻的部位及病因如下：

　　(1)肾：结石、炎症、结核、肿瘤、肾盂输尿管连接部狭窄、异位血管、纤维索压迫、重度肾下垂等原因都可导致肾积水。

　　(2)输尿管：结石、炎症、结核、肿瘤、腹膜纤维化。先天性畸形如输尿管膨出、异位开口、腔静脉后输尿管常有输尿管梗阻。输尿管邻近病变，如前列腺癌、结肠癌、子宫颈癌蔓延至输尿管下端、盆腔手术误扎输尿管、妊娠、盆内恶性肿瘤压迫、盆内肿瘤放疗后及动力性梗阻巨输尿管症等。膀胱溃疡性病变可破坏输尿管末端活瓣作用，造成尿液反流，其结果也是对输尿管的梗阻。

　　(3)膀胱：膀胱颈部肿瘤、纤维化，前列腺增生、膀胱结石及神经原性膀胱等。

　　(4)尿道：尿道狭窄、结石、结核、肿瘤、憩室及后尿道瓣膜等。

　　2.病理生理

　　尿路梗阻后引引起的基本病理改变是梗阻以上的尿路扩张。导致如下病理变化：

　　(1)肾积水：泌尿系梗阻引起的基本病理改变是梗阻以上的尿路扩张。初期管壁肌增厚，增加收缩力，以克服梗阻的阻力;后勤失代偿，管壁变薄，肌萎缩和张力减退。膀胱以下发生长期的严重梗阻，会造成输尿管瓣膜作用丧失，尿液反流致双侧肾积水。

　　(2)肾萎缩：尿路梗阻时，肾盂内压升高，压力经集合管传至肾小管、肾小球，如压力高达肾小球滤过压时，肾小球即停止滤过，尿液形成停止，而肾内血循环仍保持正常，经一段时间，肾盏在穹隆部开始有小裂隙，肾盂内尿液直接入肾实质的静脉和淋巴管内，并经肾窦渗至肾的周围，时肾盂内压下降，肾小管、肾小球囊内压力亦随之下降，肾小球滤过恢复，但所形成的尿不是进入输尿管，而是进入肾实质或肾周。这种肾内“安全阀”机制，在梗阻时起到保护肾组织的作用，使急性短期梗阻不致严重危害组织。但如果梗阻不能解除，尿继续分泌，肾小管特别是曲小管附近的血管，就会引起肾组织的缺氧和萎缩。

　　(3)肾功能损害：肾积水肾盂扩张，肾乳头受压变平，肾实质萎缩变薄，肾盂容积增大，最后全肾成为一个无功能的巨大水囊。急性完全性梗阻如输尿管结扎，只引起轻度肾盂扩张，肾实质很快萎缩，肾增大不明显。部分性或间歇性梗阻引起的肾积水容量超过1000ml。梗阻后肾功能变化为肾小球滤过率降低，肾血流减少，尿浓缩能力下降，稀释能力不受影响，而酸化尿的能力受损。

　　(4)尿路梗阻后易并发不易控制的尿路感染及菌血症.

　　第88题

　　试题答案：D

　　第89题

　　试题答案：A

　　第90题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：子宫脱垂的概念、临床分度及病因;

　　1.概念

　　子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，称子宫脱垂。常伴有膀胱及直肠膨出。

　　2.临床分度

　　Ⅰ度：轻型，为子宫颈距离处女膜缘少于4cm，但未达到处女膜缘。重型为子宫颈已达处女膜缘，但未超过该缘，检查时在阴道口见到子宫颈。

　　Ⅱ度：轻型为子宫颈已脱出阴道口外，但宫体仍在阴道内。重型为子宫颈及部分宫体己脱出于阴道口外。

　　Ⅲ度：子宫颈及子宫体全部脱出于阴道口外。

　　子宫脱垂患者的子宫多呈后倾，当子宫体承受压力后逐渐沿减弱的生殖裂隙下移，阴道前壁与膀胱后筋膜紧密相连，阴道后壁与直肠前壁也靠近，但不如前壁紧密，故子宫脱垂时多伴有不同程度的膀胱和直肠膨出，以前者多见且重。阴道壁长期暴露，其横皱襞可变浅甚至消失，阴道粘膜可水肿肥厚、角化，失去正常弹性。

　　子宫脱垂者常伴有膀胱膨出和程度不同的尿道膨出。膀胱下移与尿道内口关系改变。输尿管入膀胱处也下移，呈弯钩状进入膀胱，容易引起输尿管及肾盂积水。

　　3.病因

　　(1)分娩损伤：为子宫脱垂的主要原因。在分娩过程尤其是经阴道助产手术者，骨盆底组织极度伸张，甚至部分筋膜包括宫颈至韧带及各组肌肉纤维受损。分娩过后有一个康复过程，如果产后较早参加体力劳动，尤其是重体力劳动，势必使已极度撑胀的盆底组织难以恢复正常张力。此外，在分娩过程，骨盆底及会阴部组织有较重裂伤，未曾缝合或虽缝合但愈合不理想，引起子宫脱垂，且多伴有膀胱或(及)直肠膨出。

　　(2)营养不良：营养不良者其器官组织周围结缔组织软弱，故使器官下垂。

　　(3)腹压增加：慢性咳嗽;经常超重负荷(肩挑、长期站立、举重、蹲位)腹部巨大肿瘤、大量腹水等，使腹腔内压经常处于较大压力情况下，以至将内生殖器官向下推移。

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