二、房性心动过速

　　房性心动过速(atrial tachycardia)简称房速。根据发生机制与心电图表现的不同，可分为自律性房性心动过速、折返性房性心动过速与紊乱性房性心动过速三种。自律性与折返性房性心动过速常可伴有房室传导阻滞，被称为伴有房室阻滞的阵发性房性心动过速

　　自律性房性心动过速

　　大多数伴有房室传导阻滞的阵发性房性心动过速因自律性增高引起。心肌梗死、慢性肺部疾病、大量饮酒以及各种代谢障碍均可为致病原因。洋地黄中毒特别在低血清钾时易发生这种心律失常。

　　【临床表现】

　　发作呈短暂、间歇或持续发生。当房室传导比率发生变动时，听诊心律不恒定，第一心音强度变化。颈静脉见到a波数目超过听诊心搏次数。

　　【心电图与心电生理检查】

　　心电图表现包括：①心房率通常为150～200次/分;②P波形态与窦性者不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联通常直立;③常出现二度I型或Ⅱ型房室传导阻滞，呈现2：1房室传导者亦属常见，但心动过速不受影响;④P波之间的等电线仍存在(与心房扑动时等电线消失不同);⑤刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞;⑥发作开始时心率逐渐加速。

　　心电生理检查特征为：①心房程序刺激通常不能诱发心动过速，发作不依赖于房内或房室结传导延缓;②心房激动顺序与窦性P波不同;③心动过速的第一个P波与随后的P波形态一致，这与折返机制引起者不同;④心房超速起搏能抑制心动过速，但不能终止发作。

　　【治疗】

　　房性心动过速合并房室传导阻滞时，心室率通常不太快，不会招致严重的血流动力学障碍，因而无需紧急处理。假如心室率达140次/分以上、由洋地黄中毒所致，或临床上有严重充血性心力衰竭或休克征象，应进行紧急治疗。其处理方法如下：

　　1.洋地黄引起者①立即停用洋地黄;②如血清钾不升高，首选氯化钾口服(半小时内服用完5g，如仍未恢复窦性心律，2小时后再口服2.5g)或静脉滴注氯化钾(每小时10～20mmol，总量不超过40mmol)，同时进行心电图监测，以避免出现高血钾(T波高尖);③已有高血钾或不能应用氯化钾者，可选用利多卡因、β受体阻滞剂。心室率不快者，仅需停用洋地黄。

　　2.非洋地黄引起者①积极寻找病因，针对病因治疗;②洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂可用于减慢心室率;③如未能转复窦性心律，可加用I A、I C或Ⅲ类抗心律失常药;④少数持续快速自律性房速药物治疗无效时，亦可考虑作射频消融。

　　折返性房性心动过速

　　本型较为少见，折返发生于手术瘢痕，解剖缺陷的邻近部位。心电图显示P波与窦性者形态不同，PR间期通常延长。

　　心电生理检查特征为：①心房程序电刺激能诱发与终止心动过速;②心动过速开始前必先发生房内传导延缓;③心房激动次序与窦性者不同;④刺激迷走神经通常不能终止心动过速发作，但可产生房室传导阻滞。

　　本型心律失常的处理可参照阵发性室上性心动过速。

　　紊乱性房性心动过速

　　本型亦称多源性房性心动过速。常发生于患慢性阻塞性肺疾病或充血性心力衰竭的老年人，亦见于洋地黄中毒与1成血钾患者。

　　心电图表现为：①通常有3种或以上形态各异的P波，PR间期各不相同;②心房率100～130次/分;③大多数P波能下传心室，但部分P波因过早发生而受阻，心室率不规则。本型心律失常最终可能发展为心房颤动(图3-3-11)。

　　治疗应针对原发疾病。肺部疾病患者应给予充足供氧、控制感染，停用氨茶碱、去甲肾上腺素、异丙。肾上腺素、麻黄碱等药物。维拉帕米与胺碘酮可能有效。补充钾盐与镁盐可抑制心动过速发作。

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