2015年执业药师《药学知识二》必背知识点（14）

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第三节 抗高血压药

　　常用抗高血压药包括利尿剂、β受体阻断剂、钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体Ⅱ阻断剂( ARB)及抗高血压药的单片复方制剂(SPC)，均可用于高血压的初始治疗和维持治疗。

　　第一亚类 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)药理作用可概括为：

　　(1)抑制血管紧张素转换酶的活性，抑制血管紧张素Ⅰ转换成血管紧张素Ⅱ，同时还作用于缓激肽系统，抑制缓激肽降解。

　　(2)改善左心室功能，可延缓血管壁和心室壁肥厚。

　　(3)扩张动静脉，降低外周血管阻力和冠状动脉、肾动脉阻力，增加冠脉血流量，增加静脉床容量，使回心血量进一步减少，心脏前负荷降低，缓解肾动脉闭塞引起的高血压。同时增加肾血流量。

　　(4)调节血脂和清除氧自由基，ACEI 可使血浆胆固醇(CH)、三酰甘油(TG)降低，高密度脂蛋白(HLD-ch)升高或基本不变。(5)保护肾功能，应用 ACEI 兼具有改善肾功能和引起急性肾衰竭和高钾血症，因此可认为是一把“双刃剑”。常用的药物有卡托普利、依那普利、贝那普利等。

　　该类药可同时改善糖尿病患者多蛋白尿或微量蛋白尿，延缓肾脏损害。

　　(二)典型不良反应

　　常见长期干咳(发生率约 20%)、胸痛、上呼吸道症状(鼻炎)、血肌酐和尿素氮及蛋白尿高、血管神经性水肿、味觉障碍(有金属味)。

　　(三)禁忌证

　　妊娠期妇女、高钾血症、双侧肾动脉狭窄、动脉狭窄者、有血管神经性水肿史者。

　　(四)药物相互作用

　　1.非甾体抗炎药可减少 ACEI 的血管扩张效应。

　　2.留钾利尿剂、钾盐或含高钾的低盐替代品可加重 ACEI 引起的高钾血症，故应避免联合。但 ACEI 与螺内酯合用对严重心力衰竭治疗有益，但需临床紧密监测。

　　3.与人促红素联合应用时，可能影响后者的促红细胞生成作用。

　　4.ACEI 常与其他抗高血压药联用治疗高血压，尤其是与噻嗪类利尿剂联用，除增强降压效果外，还可减少利尿剂引起的高肾素血症以及对血尿酸及血糖的不良影响，而排钾利尿剂则可拮抗 ACEI 的高钾倾向。

　　5.ACEI 与二氢吡啶类 CCB 联用治疗高血压，可加强降压作用并增加抗动脉粥样硬化和靶器官保护作用。治疗慢性心力衰竭，ACEI 和β受体阻断剂有协同作用。

　　二、用药监护

　　(一)注意首剂低血压反应

　　对已接受多种或大剂量利尿剂(如呋塞米 80mg/d)，对伴低钠血症、脱水、低血容量、严重心力衰竭者在首剂治疗时可能出现低血压反应。

　　(二)注意监护肾毒性

　　(1)开始使用 ACEI 时或调整剂量的前后，应定期监测血肌酐、血尿素氮和电解质，尤其是血钾的水平。

　　(2)使用 ACEI 治疗期间避免使用含钾盐的食盐替代品。一般也不与留钾利尿剂合用，以免发生高钾血症。

　　(三)监护血管紧张素转换酶抑制剂所引起的干咳

　　ACEI 可引起非特异性气道超反应性、呼吸困难、支气管痉挛、持续性干咳、水肿。其中咳嗽多发生于夜间或于夜间或平卧时加重，尤其是妇女或非吸烟者。

　　三、主要药品

　　卡托普利

　　Captopril

　　【适应证】用于高血压，心力衰竭，高血压急症。

　　【注意事项】(1)肾功能不全时慎用并监测。(2)本品可由乳汁中分泌，哺乳期妇女需权衡利弊。

　　依那普利

　　Enalapril

　　【适应证】用于原发性高血压、肾性高血压、心力衰竭。

　　雷米普利

　　Ramipril

　　【适应证】用于原发性高血压、充血性心力衰竭、急性心肌梗死(2—9 日)后出现的轻到中度心力衰竭(NYHAⅡ级和Ⅲ级)、非糖尿病肾病，在心血管危险增加的患者降低心肌梗死、脑卒中或者心血管死亡的可能性。

　　福辛普利

　　Fosinopril

　　【适应证】用于高血压、心力衰竭。

　　【注意事项】(1)下列情况慎用：自身免疫性疾病、骨髓功能抑制、脑或冠状动脉供血不足、血钾过高、肾功能障碍、肝功能障碍、严格饮食限制钠盐或进行透析治疗者。(2)不推荐用于儿童。

　　第二亚类 血管紧张素Ⅱ受体阻断剂

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)通过拮抗血管紧张素Ⅱ与 AT1 受体结合从而达到平稳有效降压、逆转心肌肥厚、减轻心力衰竭以及预防心房颤动电重构、改善高血压患者胰岛素抵抗、促进尿酸的排泄，从而显著降低心脏和脑卒中血管事件发生的危险。

　　ARB 主要作用包括：

　　(1)降压作用。

　　(2)减轻左室心肌肥厚作用。

　　(3)肾保护作用。

　　(4)脑血管保护作用，ARB 能持续地抑制 AngⅡ导致的血管纤维样坏死和动脉壁增厚。

　　(二)典型不良反应

　　常见心悸、心动过速、妊娠毒性、水肿、类流感样综合征及血肌酐、尿素氮及蛋白尿高。少见背痛、肌肉痉挛、关节痛、关节炎、肌痛、肌无力、横纹肌溶解症。

　　(三)禁忌证

　　对 ARB 药过敏者、双侧肾动脉狭窄、孕期高血压患者。

　　(四)药物相互作用

　　1.与利尿剂合用降压作用增强。与钾剂或留钾利尿剂(螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等)合用，可能引起血钾增高。

　　2.麻黄碱和伪麻黄碱可降低抗高血压药的疗效。使用本品治疗的高血压患者应避免使用麻黄碱。

　　3.非甾体抗炎药可以减弱 ARB 的作用且可以使肾功能降低。

　　4.ARB 可以增加胺碘酮、氟西汀和华法林的作用。

　　二、用药监护

　　1.双侧肾动脉狭窄或只有单侧肾脏而肾动脉狭窄的患者慎用。

　　2.对正在服用利尿剂或低盐饮食或脱水的患者，开始使用 ARB 可能存在风险。

　　3.与 ACEI 类似，长期使用 ARB 可使血钾水平升高，尤其是使用留钾利尿剂的患者。

　　4.肾功能减退一过性的加重。

　　三、主要药品

　　缬沙坦

　　Valsartan

　　【适应证】用于轻、中度原发性高血压。

　　厄贝沙坦

　　lrbesartan

　　【适应证】用于原发性高血压。

　　坎地沙坦

　　Candesartan

　　【适应证】用于原发性高血压。

　　替米沙坦

　　Telmisartan

　　【适应证】用于原发性高血压。

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