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简要病史:男性,46岁。乏力、腹胀2年,伴呕血、黑便6小时急诊入院。既往大量饮酒15年。
要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
【本题 15 分,建议 10 分钟内完成本题】
【正确答案】 (一)现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因:发病与饮酒、饮食(需询问是否进食粗糙食物)、服药、劳累的关系。
②腹胀部位、程度及乏力的程度。
③呕血:次数、呕血量,具体颜色(需询问为鲜红色、暗红色,还是咖啡样),是否混有食物。
④黑便:次数、量,具体性状。
⑤伴随症状:有无腹痛、头晕、心悸、意识障碍。
(2)诊疗经过
①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:如粪常规+隐血、血常规、肝肾功能、腹部B超检查。
②治疗情况:是否禁食、输液、应用止血药物、输血,疗效如何。
(3)一般情况
发病以来饮食、睡眠、小便及近期体重变化情况。
(二)其他相关病史
①有无药物过敏史。
②与该病有关的其他病史:有无消化性溃疡、肝病、血液系统疾病及肿瘤病史,有无地方病和流行病区居住史,每日饮酒量,有无肿瘤家族史。
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