2014内科主治医师呼吸内科：原发性支气管肺癌

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　　原发性支气管肺癌

　　【临床表现】

　　(一)原发肿瘤引起的症状：咳嗽、咯血、哮喘梗阻引起的呼吸困难

　　阻塞性肺炎。

　　(二)原发周围型引起的症状：疼痛、咳嗽、呼吸困难、肿瘤形成空洞而发生的癌性脓疡。

　　(三)由癌肿远处转移引起的症状。呼吸困难、吞咽困难，声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征，Horner综合征，横隔升高，运动消失等。

　　(一) 肺外表现：肥大性肺性骨关节病、杵状指、分泌促性激素引起男性乳房发育。分泌肾上腺皮质样激素物引起的症状(Cushing综合征)、抗利尿激素分泌不当综合征。神经肌肉综合征、高血钙症、类癌综合征等。

　　(二) 骨转移、脑转移、肝转移。

　　(三) 胸膜转移产生胸水。

　　【辅助检查】

　　(一)X线检查(包括平片、体层摄片等)肺部发现圆形或类圆形阴影，局限性肺不张或胸腔积液。

　　(二)痰或胸腔积液癌细胞阳性。

　　(三)纤维支气管镜检查活检或刷检，确定病理类型，尤其适用于中央型肺癌。

　　(四)胸部CT检查发现局部阴影或肺不张，了解肺部淋巴结转移情况。

　　(五)经皮肺穿刺活检，局部淋巴结活检，胸膜活检，胸腔镜活检确定病变及病理类型。

　　(六)剖胸活检：

　　(七)同位素全身骨扫描排除骨转移情况。

　　(八)化验癌胚抗原(CEA)，神经无特异性烯酸化酶(NSE)等含量明显增高。

　　【诊断要点】

　　一、病理学诊断：

　　1.组织学诊断：经手术病理切片、活检组织切片、肺外淋巴结转移灶活检，组织学表现符合肺癌者。

　　2.细胞学诊断：痰液、支气管镜毛刷、抽吸、冲洗获得细胞学标本，镜下所见符合肺癌细胞学标准者，可以确立诊断。

　　二、临床诊断：符合下列各项之一者，可以确立临床诊断。

　　1.X线检查、CT见肺部圆形或类圆形阴影，有特征性表现如脑回状、分叶、细毛刺状、胸膜牵曳、小空泡症，并在短期内逐渐增大，尤以短期内经过积极药物治疗，临床上无结核特征者。

　　2.段性肺炎在短期内发展为肺叶不张或肺叶不张在短期内发展为全肺不张者，或在其相应部位的肺根部出现肿块，特别是生长性肿块者。

　　3.上述肺部病灶伴有远处转移、邻近器官受侵或压迫症状表现。

　　三、早期临床诊断

　　(一) 40岁以上，吸烟>400支/年的患者，出现咳嗽、咯血。

　　(二)原有慢性呼吸道疾患，咳嗽频繁，咯血而无其他原因可解释，且经治疗3～4周无效者。

　　(三)反复同一部位发生肺炎，特别是段性肺炎。

　　(四)有咳嗽症状伴局限性哮鸣音而治疗后不消失者。

　　(五)原因不明的肺脓肿，中毒症状不明显而抗炎治疗效果不佳者。

　　(六)无中毒症状的胸腔积液呈进行性增加者。

　　(七)出现肺癌的肺外表现者。

　　(八)原有肺结核病灶已稳定而形态或性质发生改变者(结核并发疤痕癌)。

　　以上为肺癌的可疑者，应作进一步检查，以便早期诊断及治疗。

　　【治疗原则】

　　早期诊断，早期手术治疗，并结合放射治疗，全身化疗，生物治疗，电化学治疗。高热治疗，中医中药治疗，局部放射介人治疗等多学科综合治疗措施。

　　一、手术治疗

　　对较局限的病例，手术应列为首选的治疗方法。

　　二、放射治疗

　　(一)适应证①不宜手术治疗的患者，病变比较局限。②配合手术治疗：术前、木后及术中放疗。③缓解压迫症状，出血，减轻阻塞性肺炎和肺不张。④骨转移局部止痛治疗，⑤小细胞肺癌预防性全脑照射。

　　(二)禁忌症①晚期恶液质患者。②合并感染或有大量胸腔积液。③心力衰竭或严重活动性肺结核和肺气肿。④肺癌需作大面积照射而肺功能又严重不全。⑤wBC<2.0～3.0X109、或血小板<35xl012。⑤对放射不敏感的肿瘤。

　　三、化学治疗

　　(一)适应证①病变较晚，不适于手术的病例，特别是有远处转移或播散趋向患者。②手术或放疗后出现转移者或手术后局部复发的病例。③作为手术后或/和放疗后的辅助治疗，④某些特殊情况如上腔静脉阻塞综合征，肿瘤压迫呼吸道，心包或胸腔积液。⑤ 小细胞未分化癌首选化疗。

　　(二)禁忌证①晚期恶液质患者。②严重并发症及心，肝，肾功能障碍。③WBC<2.0～3.0Xl09。

　　(三)肺癌化疗的模式

　　1.晚期或播散期肺癌的全身化疗①诱导化疗：一开始就采用化疗。目的是取得症状的缓解。②补救治疗：开始使用的化疗方案治疗失败，需换用其他方案化疗。

　　2.辅助化疗：术后或放疗后所采取的化疗。术后化疗应为4～6个周期，术后1月内开始。

　　3.新辅助化疗(起始化疗)：指临床表现为局限性肿瘤，可用局部治疗手段(手术或放疗)者，在手术或放疗前先使用化疗。目的：使肿瘤缩小及清除或抑制可能存在的微转移灶。

　　4.放化疗并用： ADM、 DDP、 TAXOL、 GEM具有放疗增敏作用。目的：改善肿瘤完全消退率及生存率，降低治疗毒性和减少严重的长期后遗症。。

　　5.特殊途径化疗：①胸腔内，心包内化疗。②动脉插管化疗：支气管动脉内灌注化疗。

　　(四)常用化疗药物及化疗方案

　　1.常用的化学药物：环磷酞胺(CTX)、异环磷酰胺(IFO)、阿霉素(ADM)、表阿霉素(E一ADM)、足叶乙甙(VPl6)、顺铂(DDP)、卡铂(CBP)、氨甲喋呤(MTX)、长春花碱酰胺(VDS)、长春花碱(VLB)、丝裂霉素(MMC)，5一氟脲嘧啶

　　(5-FU)、环已亚硝脲或甲基环已一亚硝脲(CCNU或Me一CCNU)

　　2.肺癌化疗有效的新药物

　　异环磷酰胺(IFO)：1.5g/m2/d，D1~D5

　　吡喃阿霉素(THP)：20～50mg/m2/d，D1~D5

　　长春碱酰胺(VDS)：2.5～3mg/m2，D1、D8

　　足叶乙甙(VP16)： 60～100m/m2，D1~D5

　　异长春花碱(NVB)： 25mg/m2，D1、D8

　　泰素(TAXOL) ： 135～175mg/m2

　　泰素帝(TAXOTERE) ： 60mg/m2

　　健择(GEM) ： 800～1000mg/m2

　　托泊替康(Topotecan)：1.5～2mg/m2，D1～D5

　　3.常用化疗方案

　　(1)小细胞肺癌：EP(VP16+DDP)、CE(CBP十VP16)、ACE(ADM+CTX+

　　VP16)、CAO(CTX+ADM+VCR)、VIP(VP16十IFO+DDP)、Taxol+CBP或DDP、COME(CTX+ VCR+ MTX)、ICE (IFO+ CBP+VP16)、Topotecan

　　(2)非小细胞肺癌： CAP (CTX+ ADM+DDP)、 CAMP (CTX+ADM+MTX+DDP)、MFP(MMC+5一Fu+DDP)、MIC(MMC+IFO+CBP)、CE(CBP+VP16)MVP(MMC+VDS+DDP)、MVC(MMC+VDS+CBP)、Taxol+CBP、GEM+CBP或DDP、NVB+CBP或DDP、IVP(IFO+VDS+DDP)

　　四、并发症和转移的综合治疗：减轻症状，提高生命治疗和延长生存期。如恶性胸腔积液可胸穿抽液注入化疗药物、免疫功能调节药物或胸腔封闭治疗。骨转移可选择唑来磷酸静滴。

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