2014中医助理医师内科学复习：高血压病

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　　高血压病

　　一、概念

　　高血压病又称原发性高血压，是一种以体循环动脉血压增高为主要特点的临床综合征。正常人血压在不同生理情况下有一定的波动幅度，其收缩压随年龄而增高。目前我国采用l999年世界卫生组织/高血压专家委员会(WH0/ISH)的高血压诊断标准：收缩压(SBP)≥140mmHg和/或舒张压(DBP)≥90mmHg即诊断为高血压。

　　高血压分为原发性高血压(即高血压病)和继发性高血压(亦称症状性高血压)。

　　血压水平的定义和分类(WHO/ISH)

　　二、病因和发病机制

　　高血压病确切的病因迄今未明。目前认为是在遗传的基础上，多种致病因素的作用，使正常血压调节机制失代偿所致。

　　1.血压调节机制失衡　血压的调节受很多因素影响，其中主要是心排血量及体循环的周围血管阻力。

　　3.肾素-血管紧张索-醛固酮系统(RAAS)

　　4.精神神经学说

　　5.钠潴留

　　6.血管内皮细胞功能受损

　　7.胰岛素抵抗

　　8.其他　肥胖、吸烟、过量饮酒、低钙、低镁及低钾等因素，亦与高血压的发生有关。职业、环境因素亦相关。

　　三、临床表现及并发症

　　(一)一般表现

　　病人表现有头晕、头痛、耳鸣、眼花、失眠、烦闷、健忘、注意力不集中、乏力等高级神经功能失调的表现，亦可有眼结膜下出血、鼻出血、月经过多。

　　(二)并发症

　　病程后期，血压持续在高水平并可出现脑、心、肾、眼底器质性损害和功能障碍，而有相应临床表现。

　　1.脑部表现　头痛、头晕和头胀是高血压病常见的神经系统症状。

　　2.心脏表现　血压长期升高使左心室后负荷增加，左心室逐渐肥厚、扩张，形成高血压性心脏病，最终出现心力衰竭。

　　3.肾脏表现 镜检血尿，透明管型和颗粒管型少见。肾功能进一步减退时尿量可减少。

　　四、临床类型

　　(一)恶性高血压

　　以视网膜病变和肾功能很快衰竭为特点。血压显著升高，舒张压持续在130～140mmHg或更高，常于数月至1～2年内出现严重的脑、心、肾损害。肾脏损害最为显著，24小时尿蛋白量可超过3g，有血尿、管型尿，并可迅速发展为肾功能不全。病情进展迅速，最后多因尿毒症而死亡。

　　(二)高血压危象

　　是指在高血压病程中，全身细小动脉发生暂时性强烈痉挛，引起血压急剧上升而出现的一系列严重临床表现。患者在短期内血压(尤其是收缩压)明显升高，并出现剧烈头痛、头晕、烦躁、心悸、多汗、恶心,、呕吐、面色苍白或潮红、视力模糊等表现，严重者可出现心绞痛、肺水肿、肾功能衰竭、高血压脑病等。血压以收缩压显著升高为主(可达260mmHg)，也可伴舒张压升高(120mmHg以上)，发作一般历时短暂，控制血压后病情可迅速好转，但易复发。

　　(三)高血压脑病

　　指血压骤然或在短期内明显升高的同时，出现中枢神经功能障碍征象而引起的急性全面性脑功能障碍。临床征象先表现为剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐和意识障碍，轻者仅有烦躁不安、脉搏慢而有力、呼吸困难、视力障碍、意识模糊，严重者可发生抽搐、昏迷。

　　五、实验室及其他检查

　　1.尿常规　病程早期多正常，随后可有少量蛋白、红细胞，偶可有透明管型和颗粒管型。肾浓缩功能下降时尿相对密度可下降。急进型高血压病者尿蛋白可达3g/24h。

　　2.肾功能　病程早期，血尿素氮和肌酐并无异常。肾实质损害加重后可有血肌酐和尿素氮升高，内生肌酐清除率、酚红排泄率降低，浓缩及稀释功能减退。

　　3.血脂测定　患者可伴有血清总胆固醇(参考值2.9～6.0mmol/L)、甘油三酯(0.2～1.2mmol/L)及低密度脂蛋白(1.56～5.72mmol/L)增高，高密度脂蛋白及载脂蛋白A1降低。

　　4.血糖　部分病人有空腹和/或餐后2小时血糖及血胰岛素增高。

　　5.眼底检查 目前采用Keith-Wagener眼底分级法：①Ⅰ级：视网膜动脉变细，反光增强;②Ⅱ级：视网膜动脉狭窄，动静脉交叉压迫;③Ⅲ级：在上述基础上有眼底出血、棉絮状渗出;④IV级：在Ⅲ级的基础上伴有视神经乳头水肿。大多数患者为Ⅰ、Ⅱ级变化。

　　6.胸部X线检查　可见主动脉迂曲延长，其升、弓或降部可扩张。，高血压性心脏病时有左室肥大，左心衰时尚可有肺淤血征象。

　　7.心电图检查　可出现左室肥大或兼有劳损。由于左室舒张期顺应性下降，左心房负荷增加，心电图可有左心房肥大的表现，此种表现甚至可出现在心电图左心室肥大之前。

　　8.超声心动图检查　二维超声可见主动脉内径增大、左房扩大、左室对称或不对称性肥厚、左室增大、乳头肌增粗等改变。并可做心功能检测。

　　9.动态血压监测(ABPM)可测定白昼与夜间各时间段血压的平均值和离散度，能较敏感、客观地反映实际血压水平。

　　六、诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断

　　凡动脉血压持续增高达到高血压标准，即收缩压≥l40mmHg和/或舒张压≥90mmHg，并可排除症状性高血压时，即可诊断为高血压病。

　　(二)鉴别诊断

　　高血压病应与以下症状性高血压相鉴别：

　　1.肾实质性疾病

　　2.肾动脉狭窄

　　3.嗜铬细胞瘤

　　4.原发性醛固酮增多症

　　5.库欣综合征

　　七、治疗

　　(一)非药物治疗

　　适用于所有高血压病患者，单独非药物治疗可使轻型高血压(舒张压≤105mmHg)患者血压有一定程度下降。

　　1.限制钠盐摄入

　　2.控制体重

　　3.禁烟限酒

　　4.体力活动

　　5.放松疗法

　　(二)药物治疗

　　1.利尿剂

　　(1)噻嗪类　常用药物：①氢氯嚷嗪②氯噻酮

　　副作用：如失钾、失镁，血尿素、血糖、血胆固醇增高，糖耐量减低和低血钠症等。低血钾除可诱发室性心律失常外，还可妨碍利尿剂的降压效应。因此，对糖尿病及高脂血症患者慎用，痛风患者禁用。

　　(2)袢利尿剂

　　(3)保钾利尿剂

　　2.β受体阻滞剂 常用药物：①普萘洛尔②阿替洛尔(氨酰心安)③美托洛尔(倍他乐克、美多心安)

　　3.钙拮抗剂(CCB) 主要是通过阻滞Ca2+“内流和细胞内移动而影响心肌和平滑肌细胞收缩，使心肌收缩性降低，血管扩张，外周阻力降低，血压下降。常用药物：维拉帕米\地尔硫 (硫氮 酮)。

　　4.血管紧张索转换酶抑制剂(ACEI) 常用药物：①卡托普利(巯甲丙脯酸)，②依那普利

　　5.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 氯沙坦,缬沙坦

　　此类药物不良反应短暂而轻微，主要有轻微头痛、头晕及水肿;极少有干咳，明显优于ACEI，偶有高血钾。

　　6.α受体阻滞剂 哌唑嗪，特拉唑嗪

　　7.其他 可乐定(氯压定)、甲基多巴已很少应用

　　(三)降压药的选择和应用

　　1.用药选择　①合并有心力衰竭者宜选用利尿剂、ACEI、α1受体阻滞剂，不宜选用β受体阻滞剂。②轻、中度肾功能不全用ACEI。③老年人收缩压高者宜选用利尿剂、长效双氢吡啶类(CCB)。④糖尿病用CCB、ACEI、α1受体阻滞剂。⑤冠心病心梗后患者，可用β受体阻滞剂，ACEI、CCB。⑥伴高脂血症者用CCB、ACEI、α1受体阻滞剂，不宜用α1受体阻滞剂及利尿剂。⑦脑血管动脉粥样硬化可用ACEI、CCB。

　　2.降压目标　应恢复到血压正常范围130/85mmHg或理想水平120/80mmHg，对于中青年患者(<60岁)、高血压合并糖尿病或肾脏病患者尤其重要;老年患者的血压至少要达到正常高限即130～139mmHg/85～89mmHg。

　　(四)高血压急症的治疗

　　1.迅速降压　应尽快使血压下降，阻止脑、心、肾等靶器官的进行性损害，但又不导致重要脏器灌注不足。

　　2.制止抽搐　可用地西泮。

　　3.降低颅内压　20%甘露醇250ml快速静脉滴注

　　题目

　　高血压病最常见的死亡原因是

　　A.尿毒症

　　B.高血压危象

　　C.心力衰竭

　　D.合并冠心病

　　E.脑血管意外

　　[答疑编号181020204：针对该题提问]

　　『正确答案』C

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