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　　第八单元　神经系统疾病

　　1 抗癫痫药卡马西平是治疗三叉神经痛的首选药

　　2 急性脑血管病主要归属于中医学中风病范畴，又名“卒中”。以猝然昏扑，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不里为主症的病症，轻则可无昏仆而仅见辟不遂。

　　3 短暂性脑缺血(TIA) 好发于50-70岁，男多于女。发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多于5分钟达到高峰，持续时间短，恢复快，不留后遗症，症状和体征应在24小时内完全消失;可反复发作，其临床表现虽因缺血脑组织的部位和范围不同而多样化，但就个体每次发作的症状相对较恒定;常有高血压、糖尿病、心脏病和高血脂病史。根据受累血管不同，临床上分为颈内动脉系统TIA和椎-基底动脉系统TIA。

　　4 脑梗死一般特点：由动脉粥样硬化者以中、老年人多见，尤其有高血压、糖尿病、心脏病病史者;由动脉炎所致者以中青年多见。常在安静或休息状态下发病，约25%病例发病前有肢体无力及麻木、眩晕等TIA前驱症状。神经系统局灶性症状及体征多在发病后10余小时到1～2天内达到高峰。大多数病人意识清楚或仅有轻度意识障碍。严重病例可有意识障碍，甚至脑疝形成，进而死亡。神经系统定位体征因脑血管闭塞的部位及梗死的范围不同而表现各异。

　　诊断要点 ①起病较急，多于安静状态下发病;②多见于有动脉硬化、高血压病、糖尿病及心脏病病史的中老年人;③一般无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状;④有颈内动脉系统和/或椎-基底动脉系统体征和症状，这些症状与体征可在发病后数小时至几天内逐渐加重;⑤头颅CT、MRI发现梗死灶，或排除脑出血，瘤卒中和炎症性疾病等。

　　脑梗死与脑出血的鉴别要点

　　脑梗死 脑出血

　　年龄 60+ 60-

　　起病状态 安静或睡眠 活动中

　　起病速度 10余小时或1～2天 10分钟至数小时

　　高血压 较少 较多

　　全脑症状 轻或无 头痛等颅内压增高症

　　意识障碍 轻或无 较重

　　神经体征 非均等性偏瘫 均等性偏瘫

　　头颅CT 闹市之内低密度病灶 脑实质内高密度病灶

　　脑脊液 无色透明 血性(洗肉水样)

　　治疗原则应考虑①超早期治疗，尽早发现，及时就诊，迅速处理，力争超早期溶栓治疗。②基于脑梗死后的缺血瀑布及再灌注损伤的病理改变进行综合脑保护。③采取个体化的综合治疗方案即要考虑个体因素。④整体化观念，治疗脑血栓形成要考虑脑与心脏及其他器官功能的相互影响，重症病例要积极防治并发症，采职对症支持疗法。⑤对卒中的危险因素及时给予预防性干预措施。最终达到挽救生命、降低病残率及预防复发的目的。⑥后遗症期治疗，中医药综合治疗方法如针刺、按摩等康复方法显示了很好优势，有助于神经功能恢复。

　　辨证论治

　　①气虚血瘀证

　　证候：肢体不遂，软弱无力，形体肥胖，气短声短，面色萎黄，舌质淡黯或有瘀斑，苔薄厚，脉细弱或沉弱。

　　方药：补阳还五汤。

　　②痰湿壅闭心神证

　　证候：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开;痰涎壅盛;静而不烦，四肢欠温;舌淡，苔白滑而腻，脉沉。

　　治法：辛温开窍，豁痰熄风。

　　方药：急用苏合香丸灌服，继用涤痰汤加减。

　　5 脑栓塞与脑血栓形成的鉴别诊断

　　脑血栓 脑栓塞

　　年龄 50+ 青壮年多见

　　病因 动脉粥样硬化 风心病、二尖瓣狭窄

　　起病 多安静 活动

　　发病 较缓 急骤

　　头痛呕吐 无 少

　　意识障碍 多无 多有

　　偏瘫 有(可渐轻) 有(可渐重)

　　癫痫 少见 多见，多为初发

　　语言障碍 多有 有，短暂

　　脑脊液 多正常 多正常，也可异常

　　CT 脑内低密度影 脑内低密度影

　　脑血管造影 可显示血管栓塞 不定

　　6 脑出血

　　诊断特点①50+，多有高血压病史，体力活动或情绪激动时突然起病，发病迅速。②早期有意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状，并有脑膜刺激征及偏瘫、失语等局灶症状。③头颅CT显示高密度阴影。

　　7 蛛网膜下腔出血(SAH)

　　SAH与脑出血的鉴别要点

　　SAH 脑出血

　　年龄 动脉瘤好发于30 多见于50-65，中老年～60，血管畸形

　　青少年多见

　　病因 多为动脉瘤、血管 高血压及脑动脉粥样 畸形 硬化

　　起病状态 活动、情绪激动 活动、情绪激动

　　起病速度 急骤，数分钟 数十分至数小时

　　血压 多正常，或可增高 多明显增高

　　头痛 极常见，剧烈 常见

　　昏迷 见于重症患者、 重症患者，持续性

　　短暂性

　　神经体征 顽强、kernig征等 偏瘫、偏身感觉障碍

　　脑膜刺激征 及失语等神经功能缺

　　头颅CT 脑池、脑室及蛛网 脑实质内高密度病灶

　　膜下腔内高密度影

　　脑脊液 血性(均一一致) 血性(洗肉水样)

　　8 帕金森PD临床表现：多在60+发病，起病隐袭，缓慢发展，逐渐加剧。初发症状以震颤最多，其次为步行障碍、肌强直和运动迟缓

　　①震颤②肌强直③运动迟缓④姿势步态异常。

　　一、癫痫

　　1 诊断

　　①电线的临床诊断主要根据癫痫患者的发作病史，特别是可靠目击者所提供的详细发作过程和表现，辅以脑电图痫性放电即可诊断。

　　②脑电图是诊断癫痫最常用的一种辅助检查方法。

　　③神经影像学检查可确定脑结构性异常或损害。

　　2 治疗：目标为完全控制发作，维持正常的脑神经功能，提高生活质量。

　　全面性强直-阵挛发作(GTCS)-首选苯妥英钠、卡马西平

　　失神发作――首选乙琥胺、丙戊酸钠;其次氯硝西泮

　　单纯部分性发作――首选卡马西平

　　儿童肌阵挛发作――首选丙戊酸钠，其次乙琥胺或氯硝西泮

　　癫痫持续状态――首选地西泮

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