2011年临床执业医师考试实践综合模拟试题

　　一、简答题()

　　1、 男性64岁，发热伴右下肢皮肤肿痛1天

　　初步诊断：右下肢丹毒

　　分析：该试题考查的是丹毒的问诊，其中涉及到发热与右下肢皮肤肿痛两项症状，因此在问诊中需要就这两项症状进行详细问诊。但是从题干分析，发热是主要的症状，而右下肢肿痛则是伴随症状，因此问诊的着重点应放在发热的问诊上。

　　同时我们需要回忆，右下肢丹毒的临床特点，包括它的病因、诱发因素、临床表现以及诊断与治疗的方法。这些均有助于我们进行病史分析。

　　基础知识：发热的问诊要点：

　　1)诱因：询问有无受凉、劳累等有利于呼吸道感染的因素;有无不洁饮食引起肠道感染;有无传染病接触史及疫区居住史而导致的传染病的发生;有无皮肤外伤及疖肿史。

　　2) 起病的缓急、病程长短

　　a. 急性发热：急性起病，发热病程少于两周，多见于感染，也可能是其他长期发热疾病的早期表现。一般来说病毒性感染自然病程不超过3周。

　　b.长期发热：两周以上体温在38℃以上的高热，常由感染、肿瘤、风湿性疾病引起。但仍然以感染为多见如伤寒、传染性单核细胞增多症、亚急性感染性心内膜炎、肺脓肿等。

　　c.慢性低热：体温在38℃以内的非生理性发热，持续1个月以上。40%的慢性低热由感染性疾病引起如慢性肝炎、结核、慢性细菌性感染，57%为非感染性疾病如风湿、肿瘤、内分泌性疾病，3%原因不明。

　　3) 热度及热型

　　高热多见于感染性疾病;低热多见于慢性感染及非感染性疾病;超高热常为神经中枢性。

　　a.体温骤升型：b.体温缓升型;c.双峰热。

　　4) 伴随症状

　　a.头痛：发热可以引起头痛，但明显剧烈的头痛需要考虑中枢神经病变如颅内感染、颅内出血、急性脑炎、脑膜炎等。

　　b.寒战：发热前多伴有畏寒，但不一定有寒战，传染病过程中每次寒战都是病原体入侵血流的信号。寒战后发热见于肺炎球菌性肺炎、输血反应、输液反应;反复寒战见于疟疾、败血症、急性胆囊炎、感染性心内膜炎、钩端螺旋体病和淋巴瘤。

　　c.出血：见于肾综合征出血热、血液病、弥漫性血管内凝血、钩端螺旋体病、炭疽、鼠疫等。

　　d.胸痛：见于肺部疾病如肺炎、胸膜炎、肺脓肿等，同时伴有咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道症状;胸痛也可见于心脏疾病如心包炎、心肌炎甚至急性心肌梗死。

　　e.腹痛：消化系统疾病如急性细菌性痢疾、胆囊炎、阑尾炎等，消化系统结核及肿瘤，慢性肝炎，炎性肠病等多为慢性低热。伴有其它消化道症状如恶心、呕吐、腹泻等。

　　f.尿频、尿急、尿痛：见于泌尿系统疾病如急性膀胱炎、肾盂肾炎、肾结核等。

　　g.明显关节、肌肉疼痛：见于风湿热、结缔组织病，寄生虫病等。

　　h.皮疹：常见于发疹性传染病，根据发热及出疹的时间的关系，可以将发疹性传染病简单记忆为“水腥花，麻斑伤”;非传染性疾病如风湿热、结缔组织病、药物热、败血症等。

　　丹毒是由皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。常先有皮肤或粘膜的某种病损，如皮肤损伤，足癣、口腔溃疡等。本病发生后局部皮肤有炎症，淋巴引流区域的淋巴结也常有炎症，同时有全身性炎症反应。

　　本病开始时即有恶寒发热、头痛、全身不适等。病变多见于下肢、面部。皮肤发红、灼热、疼痛、稍微隆起、境界较清楚。病变范围扩展较快，有的可起水泡，中心处红色稍褪，隆起也稍平复。近侧的淋巴结常肿大，有触痛。下肢丹毒可有腹股沟淋巴结肿大。丹毒继续加重时全身性脓毒症加重。

　　治疗以抗菌药物为主，如青霉素类药物。局部可敷金黄散或玉露散等。与丹毒相关的足癣、口腔溃疡等均应积极治疗以免丹毒复发。

　　标准答案： (一)现病史

　　1.根据主诉及相关鉴别询问

　　(1)发病诱因：是否有足癣、皮肤破损等。

　　(2)发热情况、具体体温、有无寒战。

　　(3)下肢皮肤肿痛的特点，如范围边界是否清楚，是否发红，有无流液，疼痛性质，对行走有无影响。

　　(4)伴随症状：有无全身中毒症状。

　　(5)大小便、饮食、睡眠情况。

　　2.诊疗经过

　　(1)是否到医院就诊，做过哪些检查。

　　(2)治疗情况如何。

　　3.相关病史

　　(1)有无药物过敏史

　　(2)与该病相关的其它病史，有无类似发作，有无糖尿病、肝病、丝虫病等。

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