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乳腺癌

　　(一)高危因素

　　1.月经状况：月经初潮早于12岁、绝经年龄晚于50岁、经期长于35年，均为公认的危险因素。

　　2.婚育状况：第一胎足月产在35岁以上或40岁以上未孕女性、反复的人工流产等因素均可增加乳腺癌的发病可能。

　　3.哺乳史：产后未哺乳者患乳腺癌的危险增加。

　　4.激素水平：乳腺癌的发生与雌激素水平关系密切，高水平的生长激素亦是乳腺癌的促发因素，外源性激素的补充也可能增加乳腺癌发病风险。目前认为雌二醇和雌酮与乳腺癌的发生有直接关系。

　　5.乳腺疾病史：乳腺的不典型增生可能会进展为乳腺癌，而单侧的乳腺癌病史可使对侧的发病率较常人高出2～5倍。

　　6.遗传和家族史：乳腺癌的遗传性和家族性为乳腺癌危险因素之一。

　　7.饮食：高脂肪、高蛋白、高热量饮食会增加乳腺癌发生的危险性。

　　8.环境因素：电离辐射、低剂量诊断用射线、主动或被动吸烟。

　　9.其他因素：生活精神刺激、心理障碍、特别是忧郁、肥胖、病毒感染、药物、糖尿病等。

　　(二)病理类型

　　1.非浸润性癌：包括导管内癌、小叶原位癌及乳头湿疹样乳腺癌，此型属早期，预后较好。

　　2.早期浸润性癌：包括早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌，此型仍属早期，预后较好。

　　3.浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌、浸润性导管癌。

　　4.浸润性特殊癌：包括乳头状癌、髓样癌(伴大量淋巴细胞浸润)、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。

　　(三)临床表现

　　1.最多见于乳房外上象限(45%～50%)，其次是乳头、乳晕(16%～20%)、内上象限(13%～16%)。乳房皮下淋巴管被癌细胞堵塞. (乳腺癌来源于乳腺导管上皮及腺泡上皮)

　　【习题】

　　根据乳腺癌在不同部位发生率的多少，扪诊时最需要注意的是乳腺的

　　A.内上象限

　　B.内下象限

　　C.外下象限 

　　D.外上象限

　　E.中央区

　　答案：D

　　解析：乳癌的临床表现最多见于乳房外上象限(45%～50%)，其次是乳头、乳晕(16%～20%)、内上象限(13%～16%)。

　　2.早期表现：无痛、单发小肿块。质硬、不光滑、与周围界限不清楚、活动度小，腋窝无或有散在的小的淋巴结。

　　3.进展期：

　　酒窝征：累及Cooper韧带(乳房悬韧带/耻骨梳韧带) ，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷。

　　桔皮征：皮下淋巴管被癌细胞阻塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿。

　　乳头扁平回缩塌陷：临近乳头或乳晕的癌肿因侵入乳管使其缩短，可把乳头牵向癌肿一侧。

　　4.晚期：癌肿固定，大片皮肤出现坚硬结节并融合成铠甲状，有的破溃形成伴恶臭出血的溃疡或呈菜花状翻出。患侧上肢水肿、锁骨上淋巴结肿大、质硬。或出现肺、肝、骨转移症状。

　　2.特殊形式乳癌

　　(1)炎性乳癌：多见年轻、妊娠期、哺乳期女性，恶性程度较高，病情进展快，整个乳房增大、红肿、充血、水肿、发热、质硬而无明显肿块，常累及对侧乳房;且预后最差。

　　(2)湿疹样癌(Paget病)：恶性程度低，发展慢。初发症状是乳头刺痒、灼痛，随后出现慢性湿疹性病变，乳头乳晕的皮肤发红、糜烂、潮湿，有时覆盖着黄褐色的鳞屑样痂皮病变。继续发展则乳头内陷、破损。确诊乳癌最准确的检查方法为病理。

　　(四)临床分期

　　1998年修订的方案已纳入我国卫生部编订的乳癌诊治规范，其内容是：

　　T

　　T0：原发癌瘤未查出

　　Tis：原位癌(非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌)

　　T1：癌瘤长径≤2cm

　　T2：癌瘤长径>2cm，≤5cm

　　T3：癌瘤长径>5cm，炎性乳癌亦属之

　　T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁(肋骨、肋间肌、前锯肌)

　　N

　　N0：同侧腋窝无肿大淋巴结

　　N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动

　　N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织相连

　　N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移

　　M

　　M0：无远处转移

　　M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移

　　根据以上情况进行组合，可把乳癌分为以下各期：

　　0期：TisN0M0;

　　Ⅰ期：T1N0M0;(10)

　　Ⅱ期：T0～1N1M0，T2N0～1M0，T3N0M0;(01，11， 21，20，30)

　　Ⅲ期：T0～2N2M0，T3N1～2M0，T4任何NM0，任何TN3M0;

　　Ⅳ期：包括M1的任何TN。

　　上述分期还应结合术后淋巴结病理切片结果进行校正。

　　尽早施行手术，并辅以化学抗癌药物、放射、内分泌、免疫等措施的综合治疗。

　　(五)诊断

　　详细的病史及临床检查，在肿块明确时，可以帮助作出诊断。在乳房体格检查时需考虑乳腺组织在不同年龄及月经周期时的多种变化。需要注意的是乳腺癌的一些早期体征如局限性腺体增厚、乳头溢液、糜烂和倾斜内陷、局部皮肤改变，以及患者所具有的乳腺癌高危因素等。乳腺癌B声像常表现为边界不清的低回声团块，后方回声衰减;X线检查可表现为边界不规则或呈毛刺状的高密度影，钼靶X光片示细小密集的钙化点，提示乳腺癌的诊断。

　　诊断时应与下列疾病鉴别：纤维腺瘤常见于青年女性，肿块性质与恶性肿瘤差别较明显，易于诊断。但对于40岁以后女性，不应轻易诊为纤维腺瘤。

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