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第二节 支气管哮喘

　　支气管哮喘(简称哮喘)是一种多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸粒细胞和T淋巴细胞等参与的气道慢性炎症性疾病，伴有气道的高反应性。本病是儿童时期常见的过敏性疾病，发病率有逐年增高的趋势。

　　一、诊断

　　(一)婴幼儿哮喘诊断标准

　　凡年龄<3岁，喘息反复发作者.可按计分法进行诊断：

　　1.喘息发作≥3次 3分

　　2.发作时肺部闻及呼气相哮鸣音 2分

　　3.喘息症状突然发作 1分

　　4.具有其他特异性病史，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎 l分

　　5.一、二级亲属中有哮喘 1分

　　评分标准为：总分≥5分者诊断为婴幼儿哮喘;哮喘发作只2次，或总分≤4分者初步诊断婴幼儿哮喘(喘息性支气管炎)，如肺部有哮鸣音可作以下试验：①l‰肾上腺素每次0.0lmg/kg皮下注射，l5～20分钟后若喘息缓解或哮鸣音明显减少者加2分;②予以舒喘灵气雾剂或其水溶液雾化吸入后，观察喘息或哮鸣音改变情况，如减少明显者可加2分。

　　【真题库】 2岁女孩，突发喘息1天，查体:体温正常。稍气促，两肺广布哮鸣音。母有哮喘史。给予沙丁胺醇气雾剂吸入后，肺部哮鸣音逐渐消失，按评分法该患儿评分是(2004)

　　A2分 

　　B3分 

　　C4分

　　D5分 

　　E6分

　　答案：E(2004)

　　[解析]：母有哮喘史，1分;突然发作喘息，1分;两肺满布哮鸣音，2分;予沙丁胺醇气雾剂吸入后，肺部哮鸣音逐渐消失，2分，共计6分，选E。

　　(二) 3岁以上儿童哮喘诊断依据

　　1.喘息呈反复发作(或可追溯与某种变应原或刺激因素有关)。

　　2.发作时肺部出现哮鸣音。

　　3.平喘药物治疗显效。

　　疑似病例可选用l‰肾上腺素皮下注射，最大量不超过0.3ml/次，或以舒喘灵气雾剂或溶液雾化吸入.观察l5分钟，有明显疗效者有助于诊断。

　　(三) 咳嗽变异性哮喘诊断标准

　　1.咳嗽持续或反复发作>1个月，常伴夜间或清晨发作性咳嗽，痰少，运动后加重。

　　2.临床无感染征象，或经长期抗生素治疗无效，除外其他引起慢性咳嗽的疾病。

　　3.用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解(是诊断本病的基本条件)。

　　4. 过敏史或过敏性家族史。

　　5. 气道呈高反应性，支气管激发试验阳性(可作为辅助诊断条件)。

　　【真题库】1.小儿咳嗽变异性哮喘的诊断依据是(2005)

　　A.临床有明显感染征象

　　B.用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解

　　C.低热三周以上

　　D.以往有呛咳病史

　　E.镇静剂可缓解病情

　　答案：B

　　[解析]：支气管扩张剂可缓解咳嗽发作是咳嗽变异性哮喘的基本诊断条件，也是其诊断依据。

　　【真题库】2.小儿咳嗽变异性哮喘诊断的基本条件是

　　A.咳嗽持续

　　B.咳嗽反复发作

　　C.咳嗽经抗生素治疗有效

　　D.有个人或家庭过敏史

　　E.用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解

　　答案：E

　　【真题库】3. 5岁男性，咳嗽4个月，凌晨及活动后加剧，服用多种抗生素无效，服用特布他林(博利康)后有缓解。查体：无发热，面及颈部散在湿疹。两肺呼吸音粗，该病儿最可能的诊断是(2002)

　　A毛细支气管炎

　　B支气管异物

　　C咳嗽变异性哮喘

　　D支气管淋巴结核

　　E儿童哮喘

　　答案：C(2002)

　　[解析]：咳嗽持续大于1月,清晨及活动后加重;长期抗生素治疗无效;支气管扩张剂可使咳嗽缓解，符合咳嗽变异性哮喘的诊断标准。支气管扩张剂有效是诊断本病的基本条件。

　　【真题库】4. (124～125题共用备选答案)(2005)

　　A阵发性咳嗽

　　B喘息反复发作

　　C犬声样咳嗽

　　D喘憋明显

　　E清晨发作性咳嗽，痰少

　　124题.婴幼儿咳嗽变异性哮喘的表现是

　　答案：E(2005)

　　125题.婴幼儿支气管哮喘的表现是

　　答案：B

　　二、治疗

　　哮喘的治疗原则为去除病因、控制发作和预防复发。

　　(一)去除病因 应避免接触过敏原，积极治疗和清除感染病灶，去除各种诱发因素如被动吸烟、油漆味、冰冷饮料及气候突变等。

　　(二)控制发作 主要是解痉和抗炎治疗，缓解支气管平滑肌痉挛，减轻气道粘膜水肿和炎症，减少粘痰的分泌。

　　1.支气管扩张剂

　　(1) 拟肾上腺素类药物：β肾上腺素能受体兴奋剂，增加细胞合成cAMP，使支气管平滑肌松弛和肥大细胞稳定。目前常用药物有：①沙丁胺醇(舒喘灵)，另有喘乐宁气雾剂，可吸入干粉制剂(称喘宁蝶);②特布他林(舒喘宁、喘康速);③克仑特罗(氨哮索)。

　　吸入治疗是首选的药物治疗方法，其具有用量少.起效快及副作用小等优点。使用拟肾上腺素药物无效，可能是因气道被痰液阻塞，或严重缺氧、酸中毒引起支气管平滑肌β受体缺乏反应。此时应停止反复大量应用。

　　(2) 茶碱类药物：氨茶碱不仅可以解除支气管痉挛，还有抗炎、抑制肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒以及刺激儿茶酚胺释放等作用。

　　(3) 抗胆碱药物：异丙托溴铵具有较持久解痉作用，可长期给药，未见副作用。

　　2. 肾上腺皮质激素类 是治疗哮喘的首选药物，但长期应用副作用较多，故多主张局都应用。

　　(1) 吸入疗法：倍氯米松气雾剂吸入，每次l00ug，每日2～4次。

　　(2) 口服用药：多半应用重症、持续发作或其他平喘药杨难以控制的反复作者。一般不主张长期口服糖皮质激素治疗儿童哮喘。

　　3.抗生素 疑伴有呼吸道细菌感染(特别是合并肺炎者)，需要同时给予适用的抗生素.

　　【真题库】 婴幼儿哮喘最基本的治疗方法是应用

　　A局部糖皮质激素

　　B全身糖皮质激素

　　C β2肾上腺素能受体激动剂

　　D茶碱类药物

　　E细胞膜稳定剂

　　答案：A

　　[解析]：糖皮质激素是治疗哮喘的首选药物，吸入用药是最基本的治疗方法。

　　(三)哮喘持续状态的处理

　　1.吸氧

　　2.补液及纠正酸中毒 以l/5张含钠液纠正失水，防止痰液过粘，阻塞气道。用碳酸氢钠纠正酸中毒，改善β受体对儿茶酚胺的反应性。

　　3.糖皮质激素类药物 如氢化考的松或琥珀酸氢化考的松、地塞米松，静脉滴注早期应用较大剂量。

　　4.支气管扩张剂 可用沙丁胺醇雾化剂吸入或氨茶碱静脉滴注，上述治疗效果不佳，可用沙丁胺醇静脉注射。

　　5.异丙肾上腺素 如上述治疗仍无效，可试用异丙肾上腺素，直至PaO2及通气改善，或心率达l80～200次/分时停用。如临床症状好转后可维持治疗24小时左右。

　　6.镇静剂 可用水合氯醛灌肠，慎用其他镇静剂;在插管条件下，亦可应用地西泮(安定)。

　　7.机械呼吸 具有下列各项条件者可应用机械呼吸：①严重的持续性呼吸困难;②呼吸音减弱，随之哮鸣音消失;③呼吸肌过度疲劳而使胸廓活动受限;④意识障碍，甚至昏迷;⑤吸入40%氧气而发绀仍无改善、PaCO2≥8.6kPa(≥65mmHg)。

　　【真题库】哮喘持续状态有效的药物治疗是(2005)

　　A头孢他啶

　　B阿托品

　　C地塞米松

　　D度冷丁

　　E右旋糖酐40

　　答案：C(2005)

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