2018年执业药师药学综合知识与技能考点复习(14)

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治疗药物监测

　　一、血药浓度与药物疗效的关系

　　1.药物的剂量与疗效因人而异

　　相同药物给予常用剂量范围内的相同剂量，多数人可产生预期的疗效，但有少数人不产生疗效，甚至会出现毒性反应。这种用药后疗效因人而异的反应就是用药个体差异。

　　2.血浆浓度与药效密切相关

　　体液中的药物治疗作用的强弱与持续时间的长短，理论上取决于受体部位活性药物的浓度。一般来说，药物的体内过程是从用药部位吸收进入血液循环，随血液循环分布至病变部位，与受体作用而发挥药理效应。因此“受体部位”活性药物的浓度应当是最能反映药物疗效的指标。

　　药物对不同种属的动物，虽然有效剂量差异很大，但产生相同药理作用时的血药浓度却极为相近。随着血药浓度的变化，药物的药理作用及中毒症状也随之发生相应的变化。如水杨酸、苯妥英钠在不同的血药浓度可具有不同的作用和毒性反应。因此认为，将血药浓度作为一个指标来指导临床用药具有重要的意义。

　　二、影响血药浓度的因素

　　1.生理因素——包括年龄、性别、体重、遗传因素等。

　　2.病理因素——包括肝功能损害、肾功能损害、心脏疾病、胃肠疾病等。

　　3.药物因素——包括制剂因素、药物相互作用等。

　　三、治疗药物监测的适用性

　　1.需要进行药物监测的情况

　　TDM固然重要，但并非临床应用的所有药物都有必要进行TDM，对符合以下条件的情况有必要进行TDM：

　　(1)治疗指数低、安全范围窄、毒副作用强的药物

　　治疗指数——半数致死量(LD50)/半数有效量(ED50)。如地高辛，治疗浓度范围为0.9-2.0ng/ml，而>2.4n/ml即为潜在中毒浓度。再如茶碱，治疗浓度范围为成人及儿童10～20μ/ml，新生儿5-10μg/ml;潜在中毒浓度为成人及儿童>20μg/ml，新生儿>15μg/m10治疗浓度范围与潜在中毒浓度十分接近。血药浓度稍高即可出现严重的毒副作用。(▲茶碱)

　　(2)具有非线性药动学特征的药物

　　如苯妥英钠、茶碱等，当剂量增加到一定程度时，稍有增加即可引起血药浓度的很大变化。(▲苯妥英钠、茶碱)

　　(3)药物体内过程个体差异大的药物

　　某些药物相同剂量进入患者体内个体差异较大，如三环类抗抑郁药。此时需要通过监测血药浓度来获得具体患者的药动学参数，从而制订个体化给药方案。(▲三环抗抑郁：阿米替林、去甲替林、丙咪嗪)

　　(4)中毒或无效时均存在危险的药物

　　如用于器官移植手术后的抗排斥反应药物。如免疫抑制剂环孢素、他克莫司等剂量不足影响移植器官的存活;剂量过大会出现不良反应。(▲免疫抑制：环孢素、他克莫司)

　　(5)需要长期使用某种药物

　　一些慢性患者需要长期使用某种药物，可以引起药物在体内的蓄积，应当定期监测血药浓度，以免发生蓄积中毒。一些药物长期使用可以产生耐药性，还有一些药物长期使用可影响药物代谢酶活性的改变，当药效发生不明原因的改变时也可以通过测定血药浓度来判断。(▲可能蓄积中毒、也可能耐药)

　　(6)需要合并使用多种药物

　　一些患者尤其是老年人，自身患有多种疾病，需要合并使用多种药物治疗，此时极易引起药物的相互作用，因而需要对某些易发生毒副作用的药物进行TDM.(▲可能有药物相互作用)

　　(7)采用非常规给药方案的药物

　　某些情况下医师根据患者的病情可采用非常规的特殊给药方案，如对于癌症化疗患者，有时可尝试使用大剂量的化疗药，此时也需要密切注意患者的血药浓度，以防发生严重的毒性反应。(▲针对肿瘤的大剂量化疗药)

　　(8)中毒表现和所治疗疾病的症状很相似的药物

　　如地高辛血药浓度过高引起毒性反应时也可表现为房颤，此时需要通过监测血药浓度来判断此表现是由于用药剂量不足还是药物中毒，进而增减用药剂量。(▲地高辛：安全范围窄、剂量不足和中毒表现相似)

　　(9)特殊人群用药

　　如肾功能有损害的患者使用的药物或其活性代谢产物主要经肾脏排泄(如氨基糖苷类抗生素)时，由于药物排泄障碍可造成体内药物浓度升高;再如肝功能有损害的患者使用在肝脏代谢的药物(如茶碱)时，由于药物代谢障碍也可造成体内药物浓度升高。(▲肝、肾功能受损人群)

　　2.需要进行药物监测的药品种类

　　教材大表，品种太多，想办法记忆!

　　①抗癫痫药：苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠;

　　②抗心力衰竭药：强心苷类(地高辛、洋地黄毒苷);

　　③抗心律失常药：普奈洛尔、奎尼丁、胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因、美西律;

　　④镇静催眠药：苯巴比妥、地西泮;

　　补充

　　⑤抗抑郁药：阿米替林、去甲替林、丙咪嗪、去甲丙咪嗪(体内过程个体差异大);

　　⑥平喘药：氨茶碱;

　　⑦氨基苷类抗生素：庆大霉素、妥布霉素等;

　　⑧抗肿瘤药：甲氨喋呤;

　　⑨免疫抑制药：环孢素、他克莫司;

　　⑩抗躁狂药：碳酸锂。

　　3.无需进行TDM的情况

　　(1)血药浓度与药效无明显相关，如某些细胞毒类抗肿瘤药。

　　(2)尚无明确的血药浓度治疗范围，如循证医学资料不多的新药。

　　(3)药效可通过明确的临床指标指示的药物，如抗高血压药、抗高血糖药。

　　(4)药物安全性高，如0TC药。

　　(5)疗程短的药物，如临时医嘱用药。

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