2014年外科学主治医师考试基础知识复习要点(3)

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　火器伤

　　火药引爆或火药引爆的各种所致的人体损伤，统称为火器伤(firearm injury)，多由枪、炮、火箭等用火药作动力的武器发射的投射物(枪弹丸、炮弹等)所致，包括弹丸伤和弹片伤。在战争期间，各种火器伤皆可遇到，在和平时期，由弹头或爆炸物所致损伤，常见于他杀、自杀和意外事件。

　　火器是指以火药为动力的武器，如枪、炮、手榴弹、地雷、炸弹等。这类武器的研制正趋向增高弹丸或弹片的初速、扩大其杀伤范围。例如：自动步枪和机枪的弹头初速大多已达每秒800米以上，飞机投掷的钢珠弹、桔子弹、蜘蛛雷等爆炸后发出数百小弹丸(片)，跳弹、箭头弹等到炮弹能发出更多的弹丸或箭头。现代的火器发展，使火器伤伤情比较过去的更为严重且复杂，需要专门研究处理。

　　病理高速的弹丸、弹片等投射物击中人体后，形成不同于一般创伤的“创伤弹道”。投射物的前冲力能直接挤碎组织，形成原发伤道。同时，由于其能量大，在运动过程中还挤压周围组织，形成比原发伤道直径大数倍至数十倍的暂时性空腔，腔内呈负压，数毫秒后周围组织回缩，成为永久性伤道。此外，投射物运动中在组织内还可出现冲击波，或使受伤组织(如骨片)起继发性投射物作用，造成更广的损伤。因此，火器伤的局部病理改变可分为三个区域：①原发伤道，为一不规则腔隙，内有失活组织、异物、血液和血凝块等。②挫伤区，紧接原发伤道，2～3日后炎症明显，并发生组织坏死;坏死组织脱落后，原发伤道扩大而成继发伤道。③震荡区，围绕挫伤区，主要由于受侧冲力后血液循环发生障碍所致，可有充血、水肿、血栓形成等。

　　按弹道的伤口情况区分：①只有入口而无出口者称盲管伤，有弹丸或弹片存留。②有入口和出口者称贯通伤。其中多数的出口大于入口;近距离射击者的入口可能大于出口;高速的弹珠射击者的入口和出口可能等大。③入口与出口相连成沟状者为切线伤。④反跳伤的出口与入口在同处。

　　弹道都受到程度不同的沾染，因为弹丸、弹片可将体外的衣物碎片带入伤口，而且弹道形成暂时性空腔时有负压，可吸入污物。

　　火器伤处理

　　初期处理

　　1、询问受伤经过，查问伤情纪录(伤票等)，认真检查局部和全身情况。遇见复杂的伤情(多处伤、复合伤等)或同时处理多位伤员，必须分清轻重缓急，作合理安排。

　　2、积极防治休克，尽可能迅速消除休克病因(如出血、张力性气胸等)，输液、输血、给氧等，以备及早施手术处理。

　　3、为防治感染，迟早给予抗生素和破伤风抗毒血清。

　　4、大多数火器伤需要清创，一般应在伤事8～12小时内施行;如早期用抗菌药物，无明显感染征象，伤后24～72小时仍可清创。但如果处理时间过晚，伤口已经感染，则只宜引流、清除显见易取的坏死组织和异物，进行敷料交换。

　　手术与平时清创术基本相同。但火器伤道大多数复杂，需扩大伤口并充分切开深筋膜、肌膜等。尽量取出伤道内泥沙、弹片、碎片等异物。有的金属异物部位深、小而数目多，摘取困难或可能损伤重要器官，不可勉强取出。彻底切除坏死组织，但大骨片应保留于原位。神经和肌腱应以软组织包埋或者吻合，重要血管也应修复。清创后伤口一般不作一期缝合，可作延期处理。但头、胸、腹及关节的伤口均应缝闭其体腔同时保持一定的引流。

　　术后监护伤员的呼吸、脉搏、血压、意识状态等。注意防治休克。继续用抗菌药。伤员应取适当的体位，伤肢须抬高。注意敷料包扎的松紧度、外表有无渗血、渗液和肢端血液循环情况。

　　后继处理

　　1、清创后逐日更换敷料，检查伤口。如果伤面比较清洁新鲜，无脓性分泌物，周围无明显红肿，可以在3～7日内将创缘缝合。伤口可能接近一期愈合。

　　2、清创后伤口发生感染，需更换敷料等待肉芽组织生长和周围炎症消退。较小的伤口由于肉芽组织纤维化和伤口收缩，可以达到二期愈合。较大的伤口需植皮或者切除肉芽组织再缝合，使其愈合。

　　3、有骨折或深部组织器官损伤者，手术后各需相应的术后治疗。

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