2013内科主治医师基础知识复习讲义(11)

　　第十一节　呕　血

　　大纲要求：

　　(1)常见出血病因及部位

　　(2)不同出血量的病理生理改变和临床表现

　　(3)伴随症状、体征和临床意义

　　(4)食管静脉曲张破裂与非食管静脉曲张破裂出血的区别

　　(5)出血量与活动性判断

　　呕血是消化系统的常见症状。指上消化道(包括食管、胃、十二指肠、空肠上段、胃空肠吻合术后空肠或胰胆等)病变或全身性疾病引起出血并经口腔呕出。呕血应与咯血相鉴别，后者是指鼻腔、口腔、咽喉部的出血吞咽后再呕出或呼吸道疾病引起的出血。呕血伴有黑便，但有黑便者未必都有呕血。

　　一、常见病因

　　临床上最常见病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜损害和胃癌。其他原因引起的出血也不少见，归纳如下：

　　(一)非门脉高压性上胃肠道出血

　　1.食管疾病 食管炎(反流性食管炎和食管憩室炎)、食管癌。食管物理性(贲门黏膜撕裂综合征，即Mallory-Weiss syndrome、食管异物、放射性食管炎)和化学性(强酸、强碱和药物等)损伤等。

　　2.胃和十二指肠疾病 消化性溃疡、非甾体类消炎药引起的急性胃黏膜损伤、胃泌素瘤。胃黏膜下横径小动脉破裂(Dieulafoy病)、血管瘤、胃癌、肝息肉、胃淋巴瘤和平滑肌肉瘤等。

　　(二)门脉高压引起的胃肠道出血

　　包括食管胃底静脉曲张破裂出血和门脉高压性胃病出血。

　　(三)上胃肠道邻近器官的疾病出血

　　1.胆道出血 胆囊或胆管结石、胆道蛔虫症、胆囊癌或胆管癌，肝癌、肝动脉瘤破入胆道系统。

　　2.胰腺疾病 急性胰腺炎合并脓肿破溃入十二指肠或胰腺癌侵及十二指肠。

　　3.主动脉瘤破入食管或肝脾动脉瘤破入胃或十二指肠。

　　4.纵隔疾病(脓肿或肿瘤)侵及食管。

　　(四)全身性疾病

　　1.血液疾病 血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、白血病、遗传性出血性毛细血管扩张症，弥散性血管内凝血及其他凝血功能障碍性疾病等。

　　2.急性传染病 流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热及暴发性肝炎等。

　　3.其他 尿毒症、结节性多动脉炎等。

　　二、临床表现

　　(一)呕血和黑便

　　呕血前常有上腹部不适及恶心，随之出现呕血。呕血的颜色和量及其他伴随症状取决于病变性质、出血部位、出血量及出血速度。出血急、量大并在胃内停留时间较短者，血色鲜红或暗红，常混有血块;当出血量少或在胃内停留时间较长时，由于血红蛋白与胃酸作用形成正铁血红蛋白，呕吐物可成咖啡渣样。幽门以上的出血常有呕血，幽门以下的部位的出血如果量大并且速度快则可反流入胃并呕出。呕血的同时因部分血液经肠道排出，故一般伴有黑便。

　　食管静脉曲张破裂与非食管静脉曲张出血的区别：

　　(二)不同出血量的病生理改变及出血量的估计

　　成人消化道出血大于5ml可出现大便隐血阳性。出血量达50～70ml以上可发生黑便。上消化道出血短时间内达250～300ml，可引起呕血。如出血量小于400ml，由于机体的代偿，可无明显全身症状。出血在400～1000ml时，可出现头晕、心慌、乏力、出汗、四肢冷和脉搏快等循环血量不足的表现;短时间出血量超1000ml或循环血量的20%，则称之为消化道大出血，病人出现急性周围循环衰竭的表现：脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克。

　　(三)体温

　　体温也有轻度的升高，但一般不超过37.5℃。

　　(四)血象

　　出血3～4小时后可出现血红蛋白、红细胞的降低和血细胞比容的下降。病人同时可有白细胞的轻度上升。出血后由于血液在肠道的吸收，可出现一过性氮质血症，如无继续出血一般持续3～4天后开始下降。

　　(五)是否有持续出血的判断

　　有下列情况时提示有持续的胃肠道出血：①呕血反复不止，且呕血量较多;②黑便1日数次，或从柏油样转为紫红色;③补充血容量后，患者仍头晕、心悸、冷汗等;④心率未减;⑤血压未升，或经输血、输液后回升，但减缓输液速度又趋下降;⑥红细胞计数、血红蛋白量及红细胞比容进行性减少;⑦如无严重脱水和肾功能减退，血尿素氮持续增高。

　　(六)伴随症状及临床意义

　　1.上腹痛 中青年人，反复发作的周期性和节律性上腹痛，多为消化性溃疡。如老年人出现无规律上腹痛并伴纳差和消瘦者，应考虑胃癌的可能。

　　2.肝脾肿大 肿大伴腹水形成，提示有肝硬化的可能，应考虑食管胃底静脉曲张破裂出血。肝脏明显肿大，质地坚硬并伴结节不平，AFP升高者应考虑肝癌。

　　3.黄疸 黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，应怀疑胆系出血;如同时发现皮肤黏膜有出血倾向者，见于感染性疾病，如败血症或钩端螺旋体病。

　　4.皮肤黏膜出血 常与血液病及凝血功能障碍有关。

　　5.相关病史 近期有酗酒或服用非甾体类消炎药物或外伤、颅脑手术后的病人出现呕血应考虑急性胃黏膜病变。剧烈呕吐后出现呕血常为食管贲门黏膜撕裂综合征。