2013内科主治医师基础知识复习讲义(10)

　　第十节　腹　泻

　　大纲要求：

　　常见病因(2)发生机制(3)临床表现(4)诊断方法、步骤

　　腹泻是指排便次数增多、排粪量增加、粪质稀薄。腹泻持续3周以上者为慢性腹泻。

　　一、病因

　　1.肠道感染性疾病 如细菌、阿米巴、血吸虫、真菌、病毒等。

　　2.肠道肿瘤 如来源于上皮或间质的良、恶性肿瘤。

　　3.小肠吸收不良 原发性、继发性。

　　4.非感染性肠道炎症 主要有炎症性肠病、放射性肠炎、缺血性结肠炎、憩室炎、尿毒症性胃肠炎。

　　5.功能性腹泻 因肠运动紊乱引起，如肠易激综合征、甲状腺功能亢进症。

　　6.药物源性腹泻 应用泻药、部分抗生素、降压药等。

　　二、发生机制和临床特点

　　腹泻发生机制有4种：①渗透性：肠腔内有大量不被吸收的具渗透活性的溶质致腹泻;②分泌性：多种病因致肠内电解质过度分泌;③渗出性：黏膜大量渗出病理性渗出物;④胃肠运动功能异常。临床上上述机制可能共同发挥作用。

　　(一)渗透性腹泻

　　对糖酶缺乏导致糖类吸收不良是临床上此型腹泻的主要病因，可因先天性乳糖酶缺乏引起乳糖不耐受性腹泻，也可因疾病引起小肠粘膜萎缩和刷状缘病变继发，双糖类小分子糖不被吸收，肠腔渗透梯度形成而致腹泻。外源性泻药等药物亦可引起渗透性腹泻。

　　渗透性腹泻特点：①禁食48小时后腹泻减轻或停止;②血浆-粪便溶质差(血浆渗透压-2×粪[Na+]+粪[K+])扩大，常大于100mmol/L H20。

　　(二)分泌性腹泻

　　1.细菌肠毒素 通常只促进肠上皮细胞主动分泌，并不引起肠黏膜组织的明显损伤，其作用不依赖于细菌的存在。见于急性食物中毒或肠道感染，最典型的例子是霍乱。

　　2.内源性促分泌物

　　3.导泻物 如胆酸、脂肪酸在发生重吸收障碍或过量分泌时刺激结肠分泌，常见如短肠综合征、胰腺/小肠病变。其他如结肠腺瘤、肠道淋巴引流障碍、先天性氯化物腹泻、先天性钠腹泻。

　　分泌性腹泻特点：每日大便量超过1L，水泻无脓血;血浆-粪溶质差小于50mmol/L H2O;粪pH偏中/碱性;禁食48小时后腹泻持续存在，量大于500ml/d。

　　(三)渗出性腹泻

　　主要是炎症渗出。其他如肠分泌增加、吸收不良及运动加速等生理过程也发挥很大作用。

　　1.感染性 最常见炎症性肠病，呈脓血便伴发热、营养不良等。

　　2.非感染性 如肿瘤、免疫、理化或血管因素所致。肿瘤坏死或继发感染;放射线损伤;变态免疫反应，如嗜酸细胞性胃肠炎;维生素缺乏;渗出性腹泻特点：粪便混有渗出液和脓血。

　　(四)胃肠运动功能异常性腹泻

　　以下原因可使肠道运动加速：促动力性激素或介质;肠腔内容量增大，可致反射性刺激;肠神经病。此类型常见疾病有肠易激综合征、甲状腺功能亢进症等。

　　运动异常性腹泻特点是：粪便稀烂不含渗出物，伴肠鸣亢进。应首先排除其他类型腹泻。

　　三、诊断方法及步骤

　　(一)病史及临床表现

　　1.一般资料 年龄、性别、籍贯、职业等一般资料。注意询问接触史、服药史、过敏史、饮食习惯，家庭史、旅行情况、腹部手术和放射治疗史、性活动史。

　　2.起病及病程 起病急伴发热可能是肠道感染。结肠癌引起的腹泻很少超过2年。

　　3.排便情况、粪便外观与腹痛性质 直肠病变示便急、频繁伴里急后重，粪便量少混有脓血;小肠病变腹泻次数少但粪便量大，脐周痛伴肠鸣音亢进;肠结核有腹泻与便秘交替现象;如每日大便量大于5L，呈米汤样，应考虑霍乱或内分泌肿瘤。

　　4.伴随症状 肠易激综合征常伴情绪改变、头晕、失眠等;腹泻伴严重消化性溃疡应考虑除外Zollinger-Elllson综合征。

　　5.体征

　　(1)腹部：腹块、压痛、肠鸣音、肛门指检。

　　(2)全身状况：生命体征、营养状况、贫血、淋巴结等。

　　(3)皮肤：黄疸、潮红、白斑、出血等。

　　(4)突眼征、口炎。

　　(5)其他系统体征。

　　(二)实验室检查

　　1.粪便检查 外观、隐血、镜检、粪脂定性定量、涂片染色或便培养、粪便电解质量、渗透压、血浆-粪便溶质差、粪便pH。

　　2.血液 血红蛋白、白细胞及分类、血电解质。

　　3.小肠吸收功能

　　(1)粪脂测定：大便苏丹染色、脂肪平衡实验。

　　(2)D-木糖吸收试验。

　　(3)Schilling试验。

　　(4)胰功能试验。

　　(5)呼气试验：包括氢呼吸及14C-甘氨酸呼气试验。

　　(6)乳糖耐受试验：给50g乳糖后测2小时血糖，乳糖酶缺乏者血糖升高值低于1.1mmol/L(20mg/dl)。

　　4.血浆激素和介质测定 包括血管活性肠肽、促胰液素、5-羟色胺、P物质、组胺、前列腺素、降钙素、甲状腺素。

　　5.B超。

　　6.X线检查 可选择腹部平片、X线钡餐、钡灌肠、观察胃肠黏膜形态、吸收及运动状态等。

　　7.内镜检查 既可观察黏膜情况，亦可通过活检或肠腔液体采集培养明确病变。小肠镜可观察十二指肠及空肠近端病变并可做活检。空肠液做需氧菌及厌氧菌培养、细胞计数、当空肠液cfu(细菌集落单位)大于105/ml时可诊断小肠细菌过度生长。

　　(三)步骤

　　症状→结合病史→实验室检查→确诊