2010年卫生资格考试冲刺：护理学的基本步骤

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　　评估(assessment)是指有组织地、系统地收集资料和分析整理资料。评估的根本目的是找出护理对象存在的健康问题。评估是护理程序的开始，是高质量的个体化护理的基础。为确定每个人的护理诊断、制定目标、实施护理计划和评价效果提供了依据。

　　评估在与病人第一次见面时就已经开始，贯穿于护理工作的始终，贯穿于护理程序全过程，直到病人出院或护理照顾结束时才停止。

　　(一)资料的收集

　　1、资料的内容

　　(1)一般资料 包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、受教育水平、家庭住址、联系人等。

　　(2)现在健康状况 包括现病史、主诉、日前生活规律及自理情况。

　　(3)既往健康状况 包括既往患病史、创伤史、住院史、手术史、过敏史、女性病人还应了解月经史和生育史。

　　(4)家族史 有无与患者类似的疾病及家庭遗传史。

　　(5)护理体检的检查结果。

　　(6)新近进行的实验室及其他检查的结果。

　　(7)目前的治疗用药情况。

　　(8)心理状况 包括对疾病的认识和态度、康复的信心、病后精神、行为及情绪的变化、病人的人格类型、应对能力等。

　　(9)社会情况 包括职业及工作情况、目前享受的医疗保健待遇、经济状况、家庭成员对病人的态度和对疾病的了解、社会支持系统状况等。

　　(10)近期生活中的应激事件 如是否有离婚、丧偶、失业、家人生病等发生。

　　2、资料的类型

　　资料分为两种——主观资料和客观资料。

　　主观资料即病人的主诉，是病人对其主观感觉的诉说。

　　客观资料是指通过他人的观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查获得的资料。

　　3、 资料的来源

　　(1) 患者 是资料的主要来源。

　　(2)与患者相关的人员 病人的家庭成员或与病人关系密切的其他人员如朋友、邻居、保姆等。

　　(3)其他健康保健人员 如医生、理疗师、营养师及其他护理人员。

　　(4)患者的医疗文件 目前及既往的医疗病历、既往健康检查记录、儿童预防接种记录等。

　　(5)收集资料的方法

　　① 观察

　　是指运用感观获得资料的方法。护理观察要按一定的顺序进行，常用的观察方法有二种：一种是从头到脚式，即按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、生殖器、肛门、神经反射、交流、环境的顺序进行;二是按系统的顺序进行，即按呼吸、消化、循环等。通常医院多按系统将重点检查项目集中在体格检查表上，按项目检查不致遗漏或重复。

　　②交谈

　　是通过与患者的语言交流获得资料的方法。护士与病人及其家属的交谈是一种有目的的活动，其目的在于：通过交谈使护士获得有关病人的资料和信息;交谈有助于建立良好的护患关系;通过交谈也可以使病人获得有关病情、检查、治疗、康复的信息，以及心理支持。

　　③护理体检

　　是指护士应用望、触、叩、听等体格检查技术对病人的生命体征及各个系统进行的检查。

　　④查阅

　　包括查阅病人的医疗病历、护理病历、实验室及其他检查结果及有关书籍等资料。