中医执业医师资格考试病案汇总之血证（三）

　　钱××，女，16岁，学生，2003-2-17入院，患者平素体弱，月经量多，时有碰撞后四肢瘀斑，未引起重视。两月前发热咳嗽，予克感敏、头孢拉定治疗后十天出现皮肤瘀点瘀斑，查血小板30×109/L，予安络血、止血敏静滴，出血减轻，现感神疲乏力，头晕目眩，气短声低，食欲不振。查血小板42×109/L，故来我院就诊。查体：T：36.8℃，P：86次／分，R：20次／分，BP：16／9Kpa。神志清，皮肤多处瘀点瘀斑，面色苍白，舌质淡，苔薄白，脉细弱。未见其他阳性体征。实验室检查：血常规WBC4.2×109/L，HBl20g／L，PLT42×109/L；PAIgGl60ng／107PL，PAIgA37ng／107P L，PAIgM46ng／107P L。


　　标准答案：   住院病历

　　姓名：钱×× 　　　性别：女

　　年龄：16岁 　　民族：汉族

　　婚况：未婚 　　职业：学生

　　主诉：皮肤瘀点瘀斑两月。

　　现病史：患者平素体弱，月经量多，时有碰撞后四肢瘀斑，未引起重视。两月前发热咳嗽，予克感敏、头孢拉定治疗后十天出现皮肤瘀点瘀斑，查血小板30×109/L，予安络血、止血敏静滴，出血减轻，现感神疲乏力，头晕目眩，气短声低，食欲不振，故来我院就诊。查血常规示血小板PLT42×109/L。

　　刻下：皮肤出现多处瘀点瘀斑，现感神疲乏力，头晕目眩，气短声低，食欲不振。

　　既往史：既往健康，无重要病史可载。

　　个人史：生活无不良嗜好。

　　过敏史：无药物及食物过敏史。

　　婚育史：未婚未育。

　　家族史：父母均健在，否认家族性遗传病史。

　　体格检查：

 　　T：36.8℃，P：86次／分，R：20次／分，BP：16／9Kpa。

　　整体状况：神志清，精神可，营养中等，发育良好，语言清晰，应答切题，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

　　皮肤粘膜及淋巴结：全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，面部未见蝶型红斑，未见斑疹、疮疖及瘰疬；浅表淋巴结未触及肿大。

　　头面部：面色苍白，头发光泽可，头皮无异常； 眼、耳、鼻及口腔未见异常。

　　颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。

　　胸部：胸廓对称，无畸形；两肺呼吸正常，无干湿罗音；心尖搏动及浊音界正常，心率86次／分，律齐，未闻及杂音。

　　血管：未见异常。

　　腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块；肝脾未及，胆囊无压痛，肾无叩击痛。

　　二阴及排泄物：未见异常。隐藏：

　　脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常。

　　神经系统：未见异常。

　　实验室检查：血常规WBC4.2×109/L，HBl20g／L，PLT42×109/L；PAIgGl60ng／107PL，PAIgA37ng／107P L，PAIgM46ng／107P L。

　　辨病辨证依据：患者平素体弱，月经量多，气虚不能摄血，血溢脉外，导致出血。气血耗伤，筋脉百骸失于濡养，故神疲乏力，头晕目眩。脾虚不能运化水谷，气血生化乏源，故食欲不振，声低气短。气血两虚，不能上荣头面，故面色苍白。舌质淡，苔薄白，脉细弱，为气血亏虚之象。

　　西医诊断依据：
有皮肤多处瘀点瘀斑，神疲乏力，头晕目眩，气短声低，食欲不振。

　　2 .皮肤多处瘀点瘀斑，面色苍白，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
PLT45×109/L；PAIgGl60ng／107P L，PAIgA37ng／107P L，PAIgM46ng／107P L。

　　入院诊断：

　　中医诊断：血证紫斑　气不摄血

　　西医诊断：特发性血小板减少性紫癜

　　治则：补气摄血。

　　方药：归脾汤加减

　　 党参15　　黄芪15　　白术12　　茯苓12　　酸枣仁15

　　龙眼肉12　木香6 　　 炙甘草6　 当归12　　远志9  

　　仙鹤草15 　茜草根15

　　 水煎服