2014临床助理医师考试《诊断学》复习精讲(3)

　　二、常见原因

　　感染性、非感染性

　　引起发热的原因甚多，临床上通常分为感染性发热和非感染性发热两大类。以感染性发热多见。

　　1.感染性发热

　　各种病原体如病毒、立克次体、细菌、螺旋体、真菌寄生虫等引起感染，无论是急性还是慢性，局部性还是全身性，均可引起发热。

　　2.非感染性发热

　　(1)无菌性坏死物质的吸收：如大手术后组织损伤，大出血，大血肿，大面积烧伤等;血管栓塞或血栓形成导致的内脏梗死或肢体坏死;白血病，淋巴瘤，溶血反应等细胞破坏。

　　(2)抗原-抗体反应：如风湿热，血清病，药物热，结缔组织病等。

　　(3)内分泌与代谢障碍：如甲状腺功能亢进症，严重脱水等。

　　(4)皮肤散热减少：如慢性心力衰竭，广泛性皮炎，鱼鳞癣等。

　　(5)体温调节中枢功能失常：也称中枢性发热，如中暑，重度安眠药中毒，脑震荡，脑出血，颅骨骨折，颅内压增高等。

　　(6)自主神经功能紊乱：如原发性低热，感染后低热，夏季低热，生理性低热等。

　　三、临床表现

　　发热的分度、临床过程与特点、常见热型及临床意义

　　1.发热的临床分度以口腔温度为标准，可将发热程度分为：

　　(1)低热：体温为37.3℃～38℃。

　　(2)中度发热：体温为38.1℃～39℃。

　　(3)高热：体温为39.1℃～41℃。

　　(4)超高热：体温为41℃以上。

　　协和习题：中度发热的口腔温度是

　　A.37～37.2℃

　　B.37.3～38℃

　　C.38.1～39℃

　　D.39.1～41℃

　　E.41℃以上

　　答案：C

　　2.临床过程与特点

　　在临床上，发热的过程大致可分为3期，各期的临床症状有所差异。

　　(1)体温上升期：此期主要表现为皮肤苍白、干燥，畏寒或寒战，口唇发绀，自觉外界非常寒冷。体温升高可呈急升型或缓升型。急升型多于数十分钟内体温升至高峰，常39℃以上，伴寒战，常见于疟疾、败血症、大叶性肺炎、输液或输血反应等。缓升型则体温逐渐上升，需数小时或数日才达高峰，常见于伤寒、结核病、布鲁菌病等。

　　(2)高温持续期：是体温达高峰并保持于一定水平的时期。当体温升高到一定程度的时候，体温调节中枢会自动加强对体温的调节作用，散热过程开始加强，但由于体内仍受致热原的不断刺激，产热效应尚未降低，故产热与散热在新的基础上重新建立相对的平衡，使体温维持在一定的高水平上。临床上主要表现为皮肤潮红而灼热，呼吸加速加强，头痛，烦躁和口渴等。此时可有小量出汗。此期可持续数小时或数天，前者如疟疾，后者如肺炎、伤寒、流行性出血热、乙型脑炎、败血症等。

　　(3)体温下降期：由于机体的自卫作用达到了目的，致热原已被清除，或因病人接受了解热药物治疗，体温调节中枢会使机体产热减少、散热增多，从而导致体温逐渐下降，达到正常水平。体温下降时可呈聚降型或渐降型。骤降型是指病人的体温于数小时内骤退至正常水平，常见于疟疾、大叶性肺炎、恙虫病、输液反应等;渐降型是指体温于数日内才能降至正常水平，如风湿热、结核病、隐球菌性脑膜炎、伤寒等。由于骤降型病人于体温下降时常大量出汗，故较易发生虚脱或休克。

　　【真题库】体温昼夜变化的特点是

　　A.昼夜间呈现周期性波动

　　B.清晨及午后体温较高

　　C.傍晚体温最低

　　D.波动幅度在2℃以上

　　E.体温波动与生物钟无关

　　答案：A

　　四、常见伴随症状及临床意义

　　1.热型

　　热型是指发热时的体温曲线类型，在临床病例的诊断和鉴别诊断中有重要参考意义。

　　(1)稽留热：是指体温明显升高在39℃～40℃及以上，24小时内体温波动相差不超过1℃，常见于伤寒、大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、恙虫病等症状明显期。

　　【真题】稽留热最常见的疾病是

　　A.肺结核

　　B.大叶性肺炎

　　C.急性肾盂肾炎

　　D.疟疾

　　E.胸膜炎

　　答案：B

　　试题点评：稽留热指体温恒定地维持在39~40℃以上的高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1℃，常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。

　　(2)弛张热：是指24小时内体温波动相差超过2℃，但最低点未达正常水平的体温曲线类型，常见于伤寒的缓解期、败血症、风湿热、细菌性肝脓肿等。

　　真题：一位发热患者，体温在39℃以上，未用任何退热降温措施，24小时内体温波动达2℃以上，最低时体温仍高于正常。这种热型是

　　A.稽留热

　　B.波浪热

　　C.间歇热

　　D.回归热

　　E.弛张热

　　答案：E

　　试题点评：一天内体温波动大于2℃，最低体温高于正常，符合弛张热特点。

　　【真题】：女，7岁，持续发热一周，体温可达39.6～40.2℃，每天最低温度为37.8℃左右，此热型属于

　　A.波浪热

　　B.间歇热

　　C.稽留热

　　D.弛张热

　　E.不规则热

　　答案：D

　　试题点评：一天内体温波动大于2℃，最低体温高于正常，符合弛张热特点。

　　(3)间歇热：体温骤然升达高峰，持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现，见于疟疾，急性肾盂肾炎等。

　　(4)回归热：是指急升型高热持续数日后自行骤降，但数日后又再出现的体温曲线类型，可见于回归热、霍奇金病等。

　　(5)波状热：是指体温逐渐上升达39℃或以上，发热数日后逐渐下降，数日后又再发热数日的热型，可见于布鲁菌病等。

　　(6)不规则热：是指发热病人体温曲线无一定规律的热型，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、流行性感冒、败血症、癌性发热等。

　　【真题库】14弛张热常见的疾病是

　　A.伤寒

　　B.肺炎

　　C.支气管炎

　　D.败血症

　　E.布鲁菌病

　　答案：D

　　一位发热患者，体温在39℃以上，未用任何退热降温措施，24小时内体温波动达2℃以上，最低时体温仍高于正常。这种热型是(E)

　　A.稽留热

　　B.波浪热

　　C.间歇热

　　D.回归热

　　E.弛张热

　　2.临床意义

　　(四)临床意义

　　发热病人常伴有其他的症状与体征，这对寻找发热的病因很有帮助，较常见的症状与体征有：

　　(1)皮疹：许多发热性疾病都伴有皮疹。皮疹可分为内疹和外疹两大类。内疹是指粘膜疹，如麻疹的口腔粘膜疹。外疹可分为斑疹、丘疹、斑丘疹、疱疹、荨麻疹和出血疹。斑疹呈红色不凸出皮肤，可见于斑疹伤寒、猩红热等;丘疹呈红色凸出皮肤，可见于麻疹、恙虫病、传染性单核细胞增多症等;斑丘疹是指斑疹与丘疹同时存在，可见于麻疹、登革热等;疱疹可见于水痘、带状疱疹等;荨麻疹可见于输血或输液反应、病毒性肝炎等;出血疹可见于流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热等。玫瑰疹属于丘疹，呈粉红色，可见于伤寒、沙门菌感染等。焦痂发生于昆虫传播媒介叮咬处，可见于恙虫病、北亚蜱媒立克次体病等。有些疾病，如登革热、流行性脑脊髓炎等，可同时出现斑丘疹和出血疹。

　　(2)皮下出血点：常见于流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎、败血症等。严重时形成皮下瘀斑。

　　(3)淋巴结肿大：多见于淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、恙虫病、钩端螺旋体病、传染性单核细胞增多症、局部化脓性感染等。肿大的淋巴结可发生质地改变压痛粘连等。

　　(4)结膜充血：可见于急性结膜炎、钩端螺旋体病、流行性脑脊髓膜炎等。结膜下出血常见于钩端螺旋体病、败血症等。

　　(5)肌痛：多见于布鲁菌病、皮肌炎、风湿热等。钩端螺旋体病多表现为排肠肌痛。

　　(6)关节痛;常见于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、风湿病、布鲁菌病等。

　　(7)肝脾肿大：见传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、布鲁菌病、疟疾、白血病淋巴瘤、黑热病、急性血吸虫病等。

　　(协和习题1-3题)

　　A.发热伴寒战

　　B.发热伴口角疱疹

　　C.发热伴肝脾肿大

　　D.发热伴出血

　　E.发热伴昏迷

　　协和习题179.急性肾盂肾炎

　　协和习题180.流行性出血热

　　协和习题181.流行性感冒

　　l.答案：A

　　2.答案：D

　　3.答案：B

　　【答疑编号：30010113针对该题提问】

　　共用题干(135-136题)

　　一发热病人，近5天来体温维持在39～41℃。24小时内体温波动相差不超过1℃。查体：腹部玫瑰疹，肝脾肿大

　　1.该病人的热型是

　　A.间歇热

　　B.波状热

　　C.回归热

　　D.稽留热

　　E.弛张热

　　答案：D

　　【答疑编号：30010114针对该题提问】

　　2.该病人最可能的诊断是

　　A.大叶肺炎

　　B.流行性出血热

　　C.伤寒

　　D.疟疾

　　E.风湿热

　　答案：C

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