2013年临床助理医师考试辅导：肺结核的临床表现

　　肺结核至今仍然是严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公共卫生和社会问题。

　　结核分枝杆菌是结核病的病原菌。传染源主要是继发性肺结核的患者，尤其是那些未被发现和未给予治疗管理或治疗不合理的涂片阳性患者，通过咳嗽、喷嚏等方式把含有结核分枝杆菌的微滴排到空气中而由飞沫传播。

　　目前，将结核病分为原发性结核(亦称原发综合征)和继发性结核。原发性结核是指既有原发病灶，又有因原发病灶中的结核分枝杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结而引起的淋巴结肿大。原发病灶继续扩大，可直接或经血流播散到邻近组织器官(包括肺内和肺外)，发生结核病。继发性结核又分为内源性复发和外源性重染两种。内源性复发是指原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病。外源性重染是指由于受到结核分枝杆菌的再感染而发病。继发性结核病容易出现空洞和排菌，有传染性，是防治工作的重点。

　　临床表现

　　以下为不同类型肺结核的共有临床表现。

　　1.症状常见有全身结核中毒症状，如低热、盗汗、乏力、食欲缺乏和体重减轻等，育龄女性可有月经不调或闭经。主要呼吸道症状为咳嗽、咳痰和咯血。以干咳为主，有空洞形成时，痰量增多，若合并细菌感染，痰可呈脓性。若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽。约一半患者有咯血，但多为小量咯血，少数为大咯血。若病变累及胸膜时可有胸膜性胸痛，出现大量胸腔积液时可有呼吸困难。少数青少年女性患者可以有类似风湿热样表现，称为结核性风湿症。

　　继发性肺结核临床症状较明显，表现为起病时间快慢不一，急性起病常发生在青春期女性、营养不良、抵抗力弱的群体以及免疫功能受损的患者，可在几周前胸部X线检查还是正常，到发现时肺部已出现广泛的病变、空洞和播散，痰涂片检查可阳性。慢性起病时临床症状不明显，病灶多位于肺尖或锁骨下，痰涂片检查常阴性，一般预后良好。

　　2.体征病变范围较小时，肺部可无体征。渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，可有肺实变体征：触诊语音震颤增强、叩诊呈浊音、听诊可闻及支气管呼吸音或细湿啰音。当有较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩诊呈浊音、听诊呼吸音减弱并可闻及湿啰音。结核性胸膜炎时有胸腔积液体征。支气管结核可有局限性哮鸣音。有结核性风湿症者，可问歇在四肢大关节附近有结节性红斑或环形红斑。