2010年执业助理医师常见疾病的鉴别诊断(上)

　　1.流行性脑脊髓膜炎鉴别诊断：其他细菌引起的化脓性脑膜炎。结核性脑膜炎。病毒性脑膜炎。腰穿：测压力、脑脊液外观。常规。生化。细菌学检查(培养和涂片)。血培养或皮肤瘀点涂片。胸片除外肺炎和结核。治疗原则：病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗生素药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素。

　　对症治疗：甘露醇降颅压 及物理降温或用退热药。

　　2.右上肺占位性病变待查。鉴别诊断：肺结核。肺部炎性肿块。肺良性肿瘤。进一步检查：支气管镜检和/或病灶细针穿刺活检。胸部CT、腹部B超，了解有无转移灶。痰细胞学检查。

　　治疗原则：手术治疗。右侧肺切除术。根据病理类型。术后化疗。放疗。

　　3.左侧肺炎。鉴别诊断：其他类型肺炎：葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎。肺脓肿。肺癌。进一步检查：X线胸片。痰培养+药敏试验。

　　4.胃癌。失血性贫血。鉴别诊断：消化性溃疡。胃炎。进一步检查：胃镜检查，组织病理检查。放射线检查：CT.胸部X片。

　　治疗原则：胃癌根治术加化疗。支持疗法，对症治疗。

　　5.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级。高血压病III期(2级，极高危险组)。肺部感染。鉴别诊断：冠心病。扩张性心肌病。风湿性心脏病二尖瓣关闭不全。进一步检查：心电图。超声心动图。X线胸片，必要时胸部CT.腹部B超。血A/G，血K+，Na+，Cl-.

　　治疗原则：病因治疗：合理应用降血压药。心衰治疗：吸氧。利尿。扩血管。强心药。

　　对症治疗：控制感染等。

　　6.肠梗阻(不全性)。左半结肠癌可能性大。鉴别诊断：Corhn病。乙状结肠扭转。肠结核。进一步检查：腹部B超。钡剂灌肠造影。纤维结肠镜检查。

　　治疗原则：胃肠减压，输液，低张灌肠。开腹探查：肿瘤切除，肠道重建。

　　7.慢性肾盂肾炎急性发作。鉴别诊断：下尿路感染。肾、尿路结核。慢性肾小球肾炎。进一步检查：血培养。尿培养。尿细菌苗落计数+药敏试验。肾功能 (BUN，Scr，尿浓缩试验，尿渗透压，血尿β2-MG)泌尿系影像学检查。B超。治疗原则：抗感染治疗：合理有效抗生素。去除诱因，防止复发。

　　8.急性肾小球肾炎(链球菌感染后)鉴别诊断：其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎。膜增殖肾小球肾炎。 IgA肾病。急进性肾小球肾炎。全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎。进一步检查：腹部及双肾B超。必要时肾活检。ANA谱。治疗原则：一般治疗：卧床休息，低盐饮食等。抗感染治疗，对症治疗：利尿消肿，降压等。中医药治疗：若进展发生急性肾衰时可透析治疗。

　　9.冠心病急性前壁心肌梗死。鉴别诊断：心绞痛。夹层动脉瘤。急性心包炎。进一步检查：继续心电图检查，观察其动态变化，化验心肌酶谱。凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。化验血脂。血糖。肾功。超声心动图检查。治疗原则：绝对卧床休息3～5天，持续心电监护，低脂半流食。溶栓治疗：发病6小时内， 无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶。链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗;溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林。吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油;消除心律失常：利多卡因;有条件和必要时行介入治疗;保持大便通畅。