第41题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：腹股沟斜疝发病机制和类型;

　　疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖组成。腹股沟疝有斜疝和直疝二类。

　　1.腹股沟斜疝发病机制

　　是腹内脏器或组织经腹股沟管突出形成，占腹外疝的90%，男性多见。斜疝的发生有先天性和后天性两种因素。

　　先天性斜疝是发育过程中开始睾丸位于腹膜后，随腹膜形成的鞘突下移，经腹股沟管至阴囊，鞘突下段成为睾丸固有鞘膜，其余部分萎缩闭锁成纤维索带。患儿如腹内压增高、过频、过强，鞘突不能闭锁，即成为先天性斜疝之疝囊，构成斜疝或鞘膜积液，或同时存在。

　　后天性斜疝的发生是：

　　(1)腹股沟区解剖缺陷，腹壁薄弱;

　　(2)腹横筋膜和腹横肌发育不全，不能关闭腹股沟管深环;

　　(3)腹内压增高。往往是共同作用所致。

　　2.斜疝临床病理类型

　　有易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性疝4种类型：

　　(1)易复性疝：是指疝内容物突入疝囊后，经平卧或用手推送，疝内容物易回纳入腹腔。

　　(2)难复性疝：是疝内容物反复突出，致疝囊颈受摩擦产生粘连，使疝内容物不能完全回纳入腹腔。这种疝的内容物大多为大网膜。此外巨大疝也常难以回纳。如深环较宽大、后腹壁松驰，致盲肠、乙状结肠、膀胱下移，滑入疝囊并成为疝囊的一部分，这种疝称滑动性疝，常不能完全回纳，亦属难复性疝。

　　(3)嵌顿性疝：在疝环狭小而腹压突然增高时，疝内容物可强行扩张疝环和疝囊颈而进入疝囊，由于疝环弹性收缩，将疝内容物卡住不能回纳，即形成嵌顿性疝。疝内容物如为肠管，受压水肿，可形成肠梗阻。如不发生血循环障碍，嵌顿解除，可恢复正常。应注意在疝环处肠管易压迫坏死。

　　(4)绞窄性疝：疝内容物被嵌顿时间过久，发生动脉性血循环障碍，失去活力，甚至坏死，即为绞窄性疝。整段肠管嵌顿、绞窄形成机械性肠梗阻。如为部分肠管壁被嵌顿，未发生完全性肠梗阻称肠管壁疝;如小肠憩室被嵌顿则为李特疝。儿童疝环组织柔软，嵌顿后很少发生绞窄。

　　第42题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆考点6：瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断及治疗;

　　1.临床表现

　　突出症状是呕吐，常定时发生在下午或晚间，呕吐量大，可达1000～2000ml，呕吐物多为宿食，不含胆汁，呕吐后病人自觉胃部舒适。查体可见上腹部膨隆，有时有胃蠕动波，可闻“振水音”，梗阻严重者可出现脱水征及严重营养不良。低血钾、低氯碱中毒。钡餐检查显示：24小时后仍有钡剂存留。

　　2.诊断

　　根据长期溃疡病史和典型的胃潴留呕吐征，结合X线钡餐检查结果，可作出明确诊断。

　　3.治疗

　　瘢痕性幽门梗阻是外科手术的绝对适应证。治疗的目的是解除梗阻、使食物和胃液进入小肠，从而改善营养和纠正水、电解质的紊乱。应充分做好术前准备，术前2～3天行胃肠减压，并每日用温生理盐水洗胃。对胃酸高、溃疡疼痛较剧烈的年轻病人，应作迷走神经切断加胃窦切除术或胃大部切除术;对胃酸低、全身情况差的老年病人，以作胃空肠吻合术为宜。

　　第43题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：食管癌的诊断、鉴别诊断及治疗;

　　1.诊断

　　诊断食管癌的难点是早期诊断，目前常用方法有：

　　(1)食管吞钡造影：早期食管癌可见：①食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象;②小充盈缺损;③局限性管壁僵硬，蠕动中断;④小龛影。吞稀钡和空气作X线食管双重对比造影有助发现早期微小病变。以上征象尚不能诊断食管癌，还需作进一步检查。中、晚期则有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬，钡剂通过受阻及受阻近端食管轻度扩张和钡剂潴留。

　　(2)带网气囊脱落细胞学检查：对早期食管癌诊断率可达90%～95%。是一种简便易行的普查筛选诊断方法。

　　(3)纤维食管镜检查：是目前普遍采用的诊断方法。对有症状和X线吞钡造影可疑者均应作此项检查。纤维食管镜也存在漏诊。结合染色检查法有助提高诊断率。方法是用2%甲苯胺蓝或3%Lugol碘溶液喷涂于食管粘膜上，前者可将肿瘤组织染成蓝色，而正常粘膜不染色;后者将正常食管粘膜染成棕黑色，而肿瘤组织不着色。

　　另外，还可作计算机断层扫描(CT)、超声波检查了解肿瘤向周围浸润和淋巴结转移的情况，以便对肿瘤进行临床分期和制定治疗方案，估计预后等。

　　2.鉴别诊断

　　早期无咽下困难时，应与下列疾病鉴别：

　　(1)食管炎：常见于肥胖、酗酒、吸烟者。是长期胃液或胃及十二指肠液反流腐蚀的结果。好发于食管下段。肉眼有充血、糜烂、溃疡、狭窄等轻重不同的表现。可有烧心、反酸、剑突或胸骨后烧灼、针刺样疼痛等症状。鉴别主要靠纤维食管镜检查。本病癌变率高，应定期检查。

　　(2)食管憩室：有咽食管憩室、膈上食管憩室和食管中段憩室。前两者是食管动力异常、食管粘膜膨出所致，憩室壁不含肌层，为假性憩室。中段憩室多由于纵隔淋巴结病变粘连牵拉食管所致，含肌层，为真性憩室。前两者颈小、袋深，可存留食物，发生腐败和炎症;后者颈宽大，袋浅，不易存留食物。憩室感染时，可有胸骨后疼痛等症状。钡餐食管造影可诊断。

　　(3)食管静脉曲张：是肝硬化门静脉高压后的改变。肝病史、肝脾大、腹水、食管吞钡造影见食管下段串珠样改变可诊断。

　　有咽下困难时，应与以下疾病鉴别：

　　(1)食管良性肿瘤：少见，有①腔内型如息肉，好发于颈段食管，多见于老年男性，有蒂，实质性，有时可脱出到口腔内甚至口腔外。X线吞钡食管造影易误诊为癌症，纤维食管镜也不易诊断。有本病的知识是诊断关键。②粘膜下型如脂肪瘤和血管瘤，前者在CT检查时可见食管壁内极低密度影。X线吞钡食管造影表现为外压性充盈缺损，粘膜光滑。③壁内型如食管平滑肌瘤，占食管良性肿瘤的3/4。好发年龄在20～50岁之间，大多数生长在食管中、下段，一般无咽下困难。吞钡食管造影可出现半圆形充盈缺损，粘膜完整。纤维食管镜表现食管外压，粘膜正常。

　　(2)贲门失弛症：是食管运动功能障碍性疾病，吞咽时食管体部无蠕动，贲门括约肌松弛不良。多见于20一40岁，女性稍多。吞咽困难、反流、体重减轻是本病的三大症状。X线吞钡食管造影见食管贲门呈典型的“鸟嘴样”改变，即食管下段贲门狭窄，食管明显扩张，食管壁无蠕动，钡剂潴留等改变。

　　(3)食管腐蚀性狭窄：有误服或自杀性服用强酸或强碱史，X线吞钡食管造影表现长段线样狭窄，与食管癌不难鉴别。

　　3.治疗

　　分手术治疗、放射治疗、化学治疗和综合治疗。

　　(1)手术治疗：分根治性手术和姑息性手术。根治性切除一般要求切除的长度应在距肿瘤上、下各5～8cm以上;切除的广度应包括所有区域淋巴结。切除后常用胃与食管吻合，有时用结肠或空肠代替切除食管段与食管和胃吻合。手术径路有开胸、不开胸及胸腔镜辅助。吻合部位一般要求食管下段癌切除后，食管胃在主动脉弓上吻合，中、上段癌在颈部吻合，目的是为了防止切除端癌残留。

　　姑息性切除有转流术和造瘘术等，已不多采用。

　　(2)放射治疗：①辅助性放疗。有术前或术后的半量放疗。②单纯放疗。各种原因未行手术，又无放疗禁忌者。总照射剂量为60～70Gy。

　　(3)化疗：目前多选用以顺铂为主的联合化疗方案，总有效率达50%以上。

　　第44题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：肱骨干骨折;

　　1.肱骨干骨折的表现、解剖概要及诊断

　　(1)肱骨干上起自肱骨外科颈下1cm处，下达肱骨髁上2cm处，肱骨干中、下1/3段交界处后外侧有一桡神经沟，有桡神经紧贴通过。

　　(2)临床表现和诊断：可有局部肿胀、压痛、畸形、反常活动及骨擦感等症状。合并桡神经损伤时，有垂腕、各指掌指关节不能伸直，拇指不能背伸以及手背桡侧皮肤有大小不等的感觉麻木区。

　　2.治疗

　　(1)手法复位、外固定：在充分牵引下，按骨折移位的反向，矫正成角及侧方移位。

　　(2)切开复位、内固定：其指征：①反复手法复位失败者;②骨折端有分离移位或有软组织嵌入者;③合并神经血管损伤者;④陈旧骨折不愈合者;⑤同一肢体有多发骨折者。内固定可根据情况采用钢板、螺钉、钢线或髓内针等。

　　第45题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：骨软骨瘤的临床表现及X线特征;

　　骨软骨瘤是骨生长方向的异常和长骨干骺区在塑型的错误，又称为骨疣。可单发，也可多发。多见生长活跃的干骺端，如股骨下端、胫骨上端。1%的软骨骨瘤可恶变，多发性骨软骨瘤发生恶变的机会要比单发的多，为3%～5%。

　　软骨骨瘤本身无症状，但可因压迫周围组织，如肌腱、神经、血管等而产生临床症状。病人往往在无意中发现骨性肿块。X线表现为骨性病变自干骺端向一侧突出，并有一个狭窄或宽阔的基底与骨皮质相连。一般比临床所见的更少，因为其表面的软骨帽和滑囊不显影。

　　第46题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点5：后尿道损伤;

　　1.病理生理

　　骨盆骨折是造成后尿道损伤最主要的原因。骨盆骨折时，尿道生殖膈移位，产生剪刀样暴力，使薄弱的尿道膜部撕裂，甚至使前列腺尖处撕裂、移位。骨折及盆腔血管丛损伤引起大量出血，在前列腺及膀胱周围形成大血肿。当后尿道断裂后，尿液可沿前列腺尖处外渗到耻骨后间隙和膀胱周围。

　　2.临床表现

　　(1)休克：骨盆骨折致后尿道损伤，常因合并大出血，引起失血性休克。

　　(2)疼痛：下腹部痛，局部肌紧张及压痛。

　　(3)尿潴留：伤后不能排尿，出现尿潴留。

　　(4)尿外渗及血肿：伤后多在前列腺及膀胱周围形成血肿或尿外渗。如尿生殖膈撕裂血肿及尿外渗可蔓延至会阴及阴囊。

　　3.诊断

　　(1)骨盆挤压伤后出现上述临床表现

　　(2)体格检查：①骨盆挤压及分离试验阳性;②直肠指诊：可触及直肠前柔韧的血肿及压痛，有时可扪及浮动的前列腺尖端，若指套有血迹时应考虑合并直肠损伤可能。

　　(3)试插导尿管：导尿管如能进入膀胱，可能是后尿道挫伤或轻微裂伤，应保留导尿管3周;如不能进入膀胱，可能是后尿道部分或完全断裂。

　　(4)X线检查：骨盆平片见骨盆骨折。尿道造影可见尿道造影剂外渗。

　　4.治疗

　　(1)紧急处理：①取平卧位，减少搬动，以免加重损伤;②损伤严重伴大出血休克，应积极纠正休克;③处理合并伤：同时处理危及生命的合并伤，如颅骨损伤、血气胸、肝、脾破裂等。

　　(2)耻骨上膀胱造瘘术：后尿道损伤排尿困难尿潴留者，近年来趋向于仅作耻骨上膀胱造瘘术，3～6个月后再行尿道重建术。此法有如下优点：不加重尿道损伤及出血、减少感染机会和降低尿道狭窄及阳痿的发生率。

　　(3)尿道会师牵引术：目的是恢复尿道的连续性，避免尿道分离形成较大的瘢痕狭窄。方法是切开膀胱后，以金属尿道探为引导，经尿道置入导尿管入膀胱，并作适当牵引，缩短尿道断端的距离，术后3周左右部分病人可经尿道排尿。

　　(4)尿道狭窄的处理：后尿道损伤后常并发尿道狭窄，轻者可定期作尿道扩张，严重狭窄或闭锁者，在伤后3～6月行经尿道或会阴切除瘢痕狭窄组织及尿道端端吻合术。

　　(5)合并伤的处理：直肠损伤者，早期可行修补，并作暂时性乙状结肠造瘘术。如后尿道损伤并直肠瘘者，应在3～6个月后再行修补术。骨盆骨折应卧床休息，让骨折愈合。

　　第47题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：肾结核的治疗;

　　1.药物治疗

　　早期肾结核病变较轻而局限，适用有效的抗结核药物治疗多能治愈。严重肾结核需行手术治疗者，术前及术后均应进行抗结合药物治疗。

　　常有的抗结核药物;异烟肼0.3g，日一次口服;利福平0.6g，日一次口服;吡嗪酰胺1.0g，日一次口服;乙胺丁醇0.75g，日一次口服。一般采用异烟肼、利福平及吡嗪酰胺三联应用效果较满意。2月后改为异烟肼及利福平持续4～12个月。

　　2.手术治疗

　　(1)手术治疗原则：①无泌尿、男生殖系统以外活动性结核病灶;②手术前已适用足够剂量和时间的抗结核药物治疗;③术中尽量保存肾正常组织。

　　(2)手术方法及适用证：①肾结核病灶清除术，适用于与肾盂不相通的肾结核空洞病灶，抗结核3～6个月无效者，可作手术清除结核病变组织;②肾部分切除术，适用于与肾盂相通但局限在肾脏的一极的结核病灶，经抗结核3～6个月后，可作肾部分切除术。由于近年来抗结核药物的疗效明显提高，以上两种手术已很少采用;③肾切除术，一侧肾脏广泛破坏，对侧肾功能正常者，可切除病肾。双肾结核应酰积极治疗后切除严重的无功能肾。一侧肾已无功能，对侧肾已严重积水，而肾功能代偿尚好者，可先切除无功能肾，后再设法解除引起肾积水的梗阻病因。

　　(3)肾造瘘术;适用于晚期肾结核，膀胱挛缩合并对侧肾严重积水伴尿毒症，不能耐受肾切除者，先作积水侧肾造瘘，待肾功能有所恢复，病情缓解后作结核肾切除。

　　(4)解除输尿管狭窄的手术;输尿管结核导致输尿管较局限的狭窄，肾积水但肾功能代偿好者，在抗结核治疗3～6个月后，切除狭窄输尿管行对端吻合术;如狭窄邻近膀胱，则行输尿管膀胱吻合术。

　　(5)膀胱扩大术：结核性膀胱挛缩，切除病肾，再经3～6个月抗结核治疗炎症愈合后，无尿道狭窄，肾功能及膀胱三角区明显异常者，可行膀胱扩大术。多用乙状结肠扩大膀胱术，也可以行胃扩大膀胱术，效果较好。如有输尿管口狭窄，可将输尿管与扩大膀胱再移植。

　　(6)尿道狭窄处理：膀胱挛缩合并尿道狭窄难以恢复者，可选择以下手术治疗：①输尿管皮肤造口术;②直肠膀胱术;③回肠膀胱术;④可控性尿流改道术。

　　第48题

　　试题答案：D

　　第49题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点5：小儿腹泻病的临床表现;

　　连续病程在2周以内的腹泻为急性腹泻，病程2周～2月为迁延性腹泻，慢性腹泻的病程为2个月以上。腹泻的共同临床表现如下：

　　1.轻型腹泻

　　常由饮食因素及肠道外感染引起。起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多及性状改变;无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。

　　2.重型腹泻

　　多为肠道内感染所致。常急性起病，也可由轻型逐渐加重转变而来。除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水和电解质紊乱及发热等全身中毒症状，一般状态较差，烦躁不安、精神萎靡、意识蒙胧，甚至昏迷。

　　(1)胃肠道症状：食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体;腹泻频繁，大便每日10至数10次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量粘液，少数患儿也可有少量血便。

　　(2)水、电解质及酸碱平衡紊乱：

　　①脱水：由于吐泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其是细胞外液量减少，导致不同程度(轻、中、重)脱水，由于腹泻丧失的水和电解质的比例不尽相同，可造成等渗、低渗或高渗性脱水，以前两者居多。

　　②代谢性酸中毒：由于腹泻丢失大量碱性物质;进食少和肠吸收不良，摄入热量不足，体内脂肪的氧化增加，酮体生成增多(酮血症);血容量减少，血液浓缩，组织灌注不良和缺氧，乳酸堆积(乳酸血症);以及肾血流量不足，其排酸、保钠功能低下使酸性代谢产物滞留体内。

　　③低钾血症：胃肠液中含钾较多(腹泻时大便中含钾量约为17.9±11.8mmll/L)，呕吐和腹泻丢失大量钾盐;进食少，入量不足;肾脏保钾功能比保钠差，在缺钾时仍有一定量的钾继续排出，在脱水未纠正前，由于血液浓缩，酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移以及尿少而致钾排出量减少等原因，钾总量虽然减少，但血清钾多数正常，随着脱水、酸中毒被纠正、排尿后钾排出增加以及大便继续失钾等因素使血钾迅速下降，血钾低于3.5mol/L时出现不同程度的缺钾症状。

　　④低钙和低镁血症：腹泻患儿进食少，吸收不良，从大使丢失钙、镁，可使体内钙镁减少，活动性佝偻病和营养不良患儿更多见，脱水、酸中毒纠正后易出现低钙症状(手足搐搦和惊厥);极少数患搐搦或惊厥用钙治疗无效时应考虑有低镁血症可能。

　　第50题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：血象特点;

　　小儿各年龄的血象不同，有其特点。

　　1.红细胞数和血红蛋白量

　　红细胞生成素特异性调节红细胞的生成，其主要的作用是诱导干细胞分化为红细胞系。由于胎儿期处于相对缺氧状态，故红细胞数和血红蛋白量较高，出生时红细胞数(5.0～7.0)10/L，血红蛋白量150～220g/L，未成熟儿可稍低。生后随着自主呼吸的建立，血氧含量增加，促红细胞生成素减少，致骨髓暂时性造血功能降低，网织红细胞减少，胎儿红细胞寿限较短，因而，红细胞破坏较多(生理性溶血)。加之婴儿生长发育迅速，血循环量迅速增加等因素，红细胞数和血红蛋白量逐渐减低。至生后2～3个月时红细胞数降至3.0，血红蛋白量降至110g/L左右，出现轻度贫血，称为“生理性贫血”。“生理性贫血”呈自限性经过，3个月以后，红细胞生成素的生成增加，红细胞数和血红蛋白量又缓慢增加。

　　2.白细胞数与分类

　　(1)白细胞总数：初生时为(15～20)×109/L，然后逐渐下降，1周时平均为12×109/L。婴儿期白细胞数维持在10×109/L左右，8岁以后接近成人水平。

　　(2)白细胞分类：主要是中性粒细胞与淋巴细胞比例的变化。出生时中性粒细胞约占0.65，淋巴细胞约占0.30.随着白细胞总数的下降，中性粒细胞比例也相应下降，生后4～6天时两者比例约相等;以后淋巴细胞约占0.60，中性粒细胞约占0.35，至4～6岁时两者又相等;7岁后白细胞分类与成人相似。初生儿末梢血液中也可出现少量幼稚中性粒细胞，但数天内消失。

　　3.血小板数：血小板数与成人相似，约为(150～250)×109/L。

　　4.血红蛋白的种类

　　构成血红蛋白分子的多肽链共有5种，分别称为α、β、γ、δ、ε链。不同的血红蛋白分子是由不同的多肽链组成的。在胚胎、胎儿、儿童和成人的红细胞内，正常情况下可发现6种不同的血红蛋白分子：胚胎期的血红蛋白为Gower 1(δ2ξ2)、Gower 2(α2ξ2)和Portland(δ2γ2);胎儿期的血红蛋白为HbF(α2γ2);成人血红蛋白，即HbA(α2β2)及HbA2(α2δ2)。

　　血红蛋白Gower 1，Gower 2和Portland在胚胎3个月时消失，并为HbF所代替。胎儿6个月时HbF占90%，而HbA仅占5%～10%;以后HbA合成增加，至出生时HbA70%，HbA约占30%， HbA2小于1%。出生后 HbF迅速为HbA所代替，1岁时HbF不超过5%，至2岁时不超过2%。成人的Hb绝大部分为HbA，约占95%，HbA2占2%～3%，HbF不超过2%。

　　5.血容量

　　小儿血容量相对较成人多，新生儿血容量约占体重的10%，平均300ml。儿童约占体重的8%～10%。成人血容量占体重的6%～8%。

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