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第十二节 心瓣膜病

　　一、二尖瓣狭窄

　　【诊断】

　　1.症状

　　(1)呼吸困难、咳嗽、咯血。

　　(2)右心衰竭表现，如肝肿大、下肢水肿和尿少等。

　　2.体征

　　(1)视诊 二尖瓣面容。心前区隆起见于久病儿童患者。

　　(2)触诊 心尖区可有舒张期细震颤。

　　(3)叩诊 心界于胸骨左缘第Ⅲ肋间(心腰部)向左扩大。

　　(4)听诊

　　①心尖部拍击性第一心音亢进。

　　②舒张早期二尖瓣开放拍击音，在胸骨左缘第Ⅲ～Ⅳ肋间心尖区内上方最清楚。

　　③心尖部可有舒张中、晚期隆隆样杂音，并有收缩期前加强，在左侧卧位或活动后听诊较明显。

　　④肺动脉瓣第二心音亢进与分裂。肺动脉环扩张，可出现相对性肺动脉瓣关闭不全，在肺动脉瓣区域，胸骨左缘Ⅱ～Ⅲ肋间听到舒张早期泼水样杂音，深吸气时加强，称为Graham-Steell杂音。

　　3.实验室及其他检查

　　(1)X线

　　①左心房增大，肺动脉干突出。

　　②右心室增大，与左心房增大呈双重影。

　　③左前斜位可见食管后移，有左心房压迹。

　　④慢性肺静脉高压及肺淤血时，血管影明显，血流重新分布，肺上部血管影较下部多。在右肺下叶肋膈角有水平走向的Kerley B线。

　　(2)超声心动图

　　①M型 二尖瓣前叶活动曲线在舒张期双峰消失，形成城墙样改变，二尖瓣后叶在舒张期向前活动，与前叶同向运动。

　　②二维超声心动图 直接观察，二尖瓣活动度，瓣口狭窄程度，瓣膜增厚情况，左心房、右心室腔的大小及以心壁厚度，并可直接检查左心房有无血栓存在。

　　③多普勒超声 在狭窄的二尖瓣口下有舒张期湍流频谱。

　　(3)心电图 窦性心律时，左房增大图形。肺动脉高压时有右心室肥厚，晚期常有心房颤动。

　　【鉴别诊断】

　　1.功能性二尖瓣狭窄。

　　2.左心房黏液瘤。

　　3.先天性二尖瓣狭窄。

　　【进一步检查】

　　1.心导管检查。

　　2.肝肾功能、电解质等。

　　【治疗原则】

　　1.内科治疗

　　(1)积极预防及治疗风湿活动，并防治心律失常、肺部感染、心力衰竭。

　　(2)二尖瓣狭窄出现心房颤动时，易于诱发心力衰竭，可先用洋地黄制剂控制心室率，必要时亦可用药物或电复律。

　　(3)出现栓塞情况时，除一般治疗外，可用抗凝治疗或血栓溶解疗法。

　　(4)出现心衰时，应用强心利尿药，并加用血管扩张药。

　　(5)经皮穿刺导管球囊扩张成形术。

　　2.外科治疗手术 手术有分离术和置换术两类。

　　二、二尖瓣关闭不全

　　【诊断】

　　1.症状 无症状期较长，一旦出现左心衰竭，有乏力、易疲倦、心悸及呼吸困难，病情急剧进行恶化。也可合并心房颤动。肺水肿及咯血较二尖瓣狭窄为少见。

　　2.体征 心尖搏动向左移位，心尖部可触及抬举性冲动，心浊音界向左下移位。心尖部有3级及以上全收缩期杂音，向左下及背部传导，可伴有收缩期细震颤，心尖部第一心音正常或减弱，少数病例有第三心音及短促的舒张期杂音，此杂音由于舒张期左心房血流快速通过二尖瓣口进入左心室产生。肺动脉瓣区第二音亢进及分裂。

　　3.实验室及其他检查

　　(1)X线 左心房及左心室增大，以后可有肺动脉干凸出，肺血管影增多，右前斜位可见食管因左心房增大向右向后移位。

　　(2)心电图 左心室肥大，电轴左偏，P波双峰及增宽。

　　(3)超声心动图

　　①M型 仍呈双峰，但EF下降较快，左心房前后径增大。

　　②二维超声 瓣膜及腱索增厚，回声增强，收缩期前后叶不能闭合完全，左心房、左心室内径增大。

　　③多普勒超声 在二尖瓣上可测出收缩期湍流频谱。

　　【鉴别诊断】

　　1.急性二尖瓣关闭不全 由于感染性心内膜炎致的瓣膜破裂、穿孔，急性心肌梗死致的乳头肌功能不全，或者外伤等原因引起。临床上多为突然发病，心尖部新近出现收缩期杂音，严重者有急性左心衰竭。

　　2.二尖瓣脱垂综合征 常由于二尖瓣后叶组织黏液性变，使二尖瓣在收缩期突入左心房，而产生二尖瓣关闭不全的相应杂音，并有收缩期喀喇音。

　　3.乳头肌功能不全 其临床特征为心尖部有全收缩期杂音;杂音不恒定，随体位、呼吸变化。

　　【进一步检查】

　　1.心导管检查。

　　2.肝肾功能、电解质等。

　　【治疗原则】

　　1.内科治疗 对中度、轻度二尖瓣关闭不全病例，主要注意预防风湿活动复发，进行手术和器械操作前后及时用抗生素防止感染性心内膜炎。有心房颤动及心衰时，应用洋地黄及血管扩张药。

　　2.外科治疗 可行二尖瓣置换术或成形术。

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