点击查看：2014年临床执业医师《实践技能》病例分析汇总

　　一、简要病史：男性，15岁，颜面水肿2天

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

　　诊断：急性肾小球肾炎

　　总分：15分

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　① 颜面部水肿发生的时间(晨起时)，是否下肢或全身水肿(2分)

　　② 尿的变化，包括少尿、血尿等(2分)

　　③ 发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随表现(2分)

　　④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(2分)

　　2. 诊疗经过(2分)

　　① 是否到过医院就诊，作过那些检查(1分)

　　② 治疗情况如何(1分)

　　(二)相关病史(3分)

　　1. 有无药物过敏史(1分)

　　2. 与该病有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况(2分)

　　二、简要病史：男性，50岁，腹胀1个月，下肢水肿半个月

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

　　诊断：肝硬化腹水

　　总分：15分

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　① 腹胀发展情况及其影响因素，有无腹痛、腹泻(2分)

　　② 下肢水肿发生的快慢及程度，压陷性，何时重，其余部位水肿情况(2分)

　　③ 有无食欲不振、呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸(2分)

　　④ 诱发因素及有无心悸、气短、少尿、尿色黄及体重变化等伴随症状(2分)

　　2. 诊疗经过(2分)

　　① 是否到过医院就诊，作过那些检查(1分)

　　② 治疗情况如何(1分)

　　(二)相关病史(3分)

　　1. 有无药物过敏史(1分)

　　2. 与该病有关的其他病史：肝炎病史，血吸虫病史，心、肾、营养不良病史，饮酒史(2分)

　　三、简要病史：男性，25岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽1周

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

　　诊断：支气管哮喘

　　总分：15分

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　① 呼吸困难发作情况，每次持续时间、诱发因素和缓解因素(3分)

　　② 咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫绀、发热等(2分)

　　③ 有无心慌、胸痛、水肿、夜间端坐呼吸等(2分)

　　④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分)

　　2. 诊疗经过(2分)

　　① 是否到过医院就诊，作过那些检查(1分)

　　② 治疗情况如何，如何能使呼吸困难缓解(1分)

　　(二)相关病史(3分)

　　1. 有无药物及其他过敏史(1分)

　　2. 与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，发作季节，心脏病史，家族史(2分)

　　四、简要病史：男性，20岁，反复咳嗽、咳痰1年，咳大量脓痰1周

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

　　诊断：支气管扩张症

　　总分：15分

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　① 咳嗽的性质，咳嗽出现的时间与节律(晨起或改变体位时加剧)，咳嗽的音色呼(2分)

　　② 痰的颜色、性状、痰量、气味及体位的关系(3分)

　　③ 发作诱因及有无发热、胸痛、咯血和呼吸困难等(2分)

　　④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分)

　　2. 诊疗经过(2分)

　　① 是否到过医院就诊，作过那些检查(1分)

　　② 治疗情况如何，如何能使呼吸困难缓解(1分)

　　(二)相关病史(3分)

　　1. 有无药物过敏史(1分)

　　2. 与该病有关的其他病史：百日咳、支气管肺炎、结核病史、咯血史，吸烟史(2分)

　　五、简要病史：女性，40岁，高热、咳嗽半个月，脓痰5天

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

　　诊断：肺脓肿

　　总分：15分

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　① 体温多少，是否持续发热，有无寒战(1分)

　　② 咳嗽的性质，咳嗽出现的时间与节律(晨起或改变体位时加剧)，咳嗽的音色呼(2分)

　　③ 痰的颜色、性状、痰量、气味及体位的关系，咳出脓痰后体温是否下降(2分)

　　④ 发作诱因及有无咯血、胸痛、呼吸困难等伴随症状(2分)

　　⑤ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分)

　　2. 诊疗经过(2分)

　　① 是否到过医院就诊，作过那些检查(1分)

　　② 治疗情况如何(1分)

　　(二)相关病史(3分)

　　1. 有无药物过敏史(1分)

　　2. 与该病有关的其他病史：既往有无口腔和鼻咽部疾病手术史，吸烟史(2分)

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