2010年临床实践辅导：病史采集例题及解析（一）

　　简要病史：患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。

　　请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。

　　标准答案：

　　请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：

　　(一)现病史的采集：共10分

　　1.发病诱因：受凉、季节关系等等。(1分)

　　2.咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。(2分)

　　3.发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战?(2分)

　　4.伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。(2分)

　　5.发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分)

　　6.诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

　　(二)相关病史：共3分

　　1.药物过敏史。(1分)

　　2.与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。(2分)

　　(三)问诊技巧得分：

　　1.能围绕病情询问。(1分)

　　2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)