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2015年临床执业医师综合笔试专项复习资料(38)

来源:考试吧 2015-05-11 15:29:21 要考试,上考试吧! 执业医师万题库
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第3单元 甲状腺疾病

  本单元2000~2009年约考过92题。甲状腺功能亢进54题,甲状腺功能减退7题,慢性淋巴细胞性甲状腺炎5题,亚急性甲状腺炎1题,单纯性甲状腺肿5题,甲状腺瘤20题。本单元为考试重点,每年必考,题量约l0题。本单元知识点较多,由题量分布看出,甲状腺功能亢进为重点,其中治疗43题,为重中之重。

  一、甲状腺的解剖和生理(外科)

  二、甲状腺功能亢进症

  *(一)病因

  1.甲状腺疾病:毒性弥漫性甲状腺肿、毒性结节性甲状腺肿、毒性腺瘤、碘甲亢、甲状腺炎(亚甲炎和慢甲炎)、甲状腺癌。

  2.垂体疾病:垂体瘤。

  3.伴瘤综合征(分泌TSH或TSH类似物):葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、多胎妊娠等。

  4.医源性甲亢:补充过度

  5.卵巢甲状腺肿伴甲亢

  *(二)临床表现

  1.女性多见,20~40岁为高发年龄。

  2.甲状腺激素分泌过多症候群。

  (1)代谢增高:怕热、多汗、乏力、消瘦。

  (2)心血管系统:心悸、胸闷、气短,高动力循环状态导致心脏增大、S1增强、收缩压升高、舒张压降低、脉压增加、周围血管征;严重者发生甲亢性心脏病(可能导致房颤)。

  (3)消化系统:食欲亢进、大便次数多。

  (4)神经系统:脾气急躁、手抖。

  (5)生殖系统:女性月经稀少,周期延长;男性出现阳萎。

  (6)血液系统:外周白细胞数减低,可发生营养性贫血。

  3.甲状腺肿弥漫性、对称性肿大、无压痛。甲状腺大小与病情轻重无关,可有震颤,收缩期血管杂音。是甲亢最有诊断意义(2000、2002、2005)。

  4.突眼。

  (1)单纯性突眼:眼球突出;眼裂宽(平视时可见角膜上缘);瞬目减少(stellwag);下视露白(Graefe);上视无额纹(Joffroy);集合运动不良(Mobius);病理改变轻微,主要是由于TH使眼外肌和上睑提肌张力增加;预后较好。

  (2)浸润性突眼:较少见;眶内软组织增生明显;眼内异物感、畏光、流泪、眼痛、眼球突出、复视、眼裂不能闭合。

  ***(三)诊断与鉴别诊断

  1.功能诊断

  (1) T3(FT3或T3)增高、T4(FT4或TT4)增高、TSH降低:符合甲亢(2003、2005、2006)。

  (2)T3 (FT3或TT3)增高、T4 (FT4或TT4)正常:T3型甲亢。

  (3) T3 (FT3或TT3)正常、T4 (FT4或TT4)增高:T4型甲亢。

  (4)单纯TSH降低:亚临床型甲亢。

  2.病因诊断

  (1)弥漫性毒性甲状腺肿(GraVes病):甲亢症状明显、眼征、弥漫性甲状腺、TSAb阳性、

  碘摄取率高,高峰前移、T3不被抑制。

  (2)多结节毒性甲状腺肿(P1ummer病)、毒性腺瘤:甲亢症状轻、无突眼、、甲状腺扫描为热结节、结节外摄碘率降低。

  (3)亚甲炎伴甲亢:甲状腺疼痛明显,摄碘率低。

  (4)桥本甲状腺炎:可有典型Grave病征象,弥漫性甲状腺肿大,TGAb、TPOAb附|生,摄碘率降低。

  (5)碘甲亢:过量摄入碘史(胺碘酮、造影剂)、摄碘率降低、停药后大多好转。

  3.鉴别诊断

  (1)与其他甲亢的鉴别:腺瘤、亚甲炎、桥本甲状腺炎甲亢、单纯性甲状等。

  (2)与非甲亢疾病的鉴别:更年期综合征、单侧突眼、糖尿病等。

  ***(四)治疗方法及其适应证

  1.药物治疗

  (1)适应证:所有甲亢患者的初始治疗(2004)。

  (2)优点:疗效肯定:一般不导致甲减;方便、经济、安全。

  (3)缺点:疗程长(1~2年);停药后容易复发;导致过敏、粒细胞减少或肝损害(2005、2007)。

  (4)抗甲状腺药物:硫脲类和咪唑类。抑制甲状腺素的合成。选用顺序为丙硫氧嘧啶(PTU)、甲巯咪唑(他巴唑)、卡比马唑(甲亢平)。

  (5)复方碘溶液:仅用于术前准备减少出血和甲状腺危象(2005)。

  (6)β受体阻滞药:多用普萘洛尔、梅托洛尔登。用于改善甲亢初期的症状、术前准备、危象抢救、核素治疗前后。

  2.放射性l31I治疗

  (1)适应证:药物过敏者或治疗无效或治疗后复发者;、25岁以上中度甲亢;不宜手术或术后复发者;某些高功能结节的甲亢患者;非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。

  (2)禁忌证:25岁以下、妊娠、哺乳者;浸润性突眼;严重疾病状态、(心肝肾功能衰竭、

  活动性肺结核;外周血白细胞<3.0×109/L或粒细胞<1.5×109/L;甲亢危象;甲状腺不能摄碘者(2004)。

  (3)并发症:甲减;放射性甲状腺炎;少数患者突眼恶化。

  3.手术治疗甲状腺次全切除术

  (1)适应证:药物治疗无效或停药复发者;甲状腺肿大有压迫症状;胸骨后甲状腺肿伴甲亢者;结节性甲状腺肿伴甲亢者(2003、2004)。

  (2)禁忌证:较重或发展较快的浸润性突眼;年老或有严重疾病不能耐受手术者;妊娠早期(第3个月前)及晚期(第6个月后);轻症可药物治疗者(2003)。

  (3)术前准备:要用药物控制症状,HR<80/min,T3、T4正常,术前2周服用复方碘溶液以减少甲状腺充血及术中出血(2000、2006、2008)。

  (4)并发症及处理: ①术后呼吸困难和窒息。气管插管或气管切开(2007)。②喉上或喉返神经损伤。熟悉解剖结构,避免手术损伤(2006)。③甲状旁腺功能减退。应用钙剂及维生素D(2005、2007、2008)。④甲状腺功能减低。甲状腺素替代治疗。

  (六)主要合并症的治疗

  1.甲亢性心脏病

  (1)临床表现:心脏增大、心律失常、心衰。甲亢控制后可恢复。

  (2)治疗:控制甲亢。

  2.甲亢合并周期性瘫痪

  (1)临床表现:双侧对称性肌无力,双下肢最容易受累,发作时血钾低、尿钾正常。

  (2)治疗:补钾可缓解(2000、2006)。

  **3.甲状腺危象

  (1)临床表现:高热、心动过速、呕吐、多次腹泻、黄疸、意识障碍、大汗。

  (2)治疗:首选口服PTU600mg抑制TH合成,lh后用复方碘溶液抑制TH释放,β受体阻滞药可抑制组织对甲状腺素的反应,糖皮质激素可抑制T4向T3的转化,必要时透析清除血中TH。

  三、甲状腺功能亢进的外科治疗(外科)

  四、甲状腺功能减退症

  **(一)病因

  1.原发性甲状腺功能减退症:占甲减的90%。多见于获得性甲状腺破坏,如慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本)、131I治疗后、手术切除后、缺碘。

  2.继发性甲状腺功能减退症:由于垂体或下丘脑疾病导致TRH、TSH分泌不足所致。多见于垂体瘤、手术、放疗后、产后大出血。

  3.TSH或TH不敏感综合征:由于TH受体减少或受体后缺陷所致。

  *(二)临床表现

  1.成年型甲减

  (1)多见于中年妇女。

  (2)皮肤黏膜:苍白、发凉、干燥、脱屑、眉毛外1/3脱落。

  (3)肌肉和关节:肌软弱乏力、跟腱反射的半迟缓时间延长,对诊断有特殊价值。

  (4)心血管系统:窦性心动过缓,心音减弱,心包积液。

  (5)呼吸系统:睡眠呼吸暂停。

  (6)消化系统:纳差、腹胀、便秘。

  (7)神经系统:记忆力减退、智力低下、反应迟钝、嗜睡、抑郁。

  (8)血液系统:缺铁性贫血或恶性贫血。

  (9)内分泌系统:性欲减低、阳萎。

  (10)黏液性水肿昏迷:嗜睡、低体温、呼吸徐缓、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失。

  2.呆小症:体格、智力发育迟缓,表情呆钝。前后囟增大、闭合延迟。四肢粗短。出牙、换牙和骨龄延迟,行走晚,呈鸭步。

  3.幼年型甲减:表现介于成年型甲减和呆小症的表现之间。幼儿多表现为呆小病,较大儿童的表现与成人型相似。

  *(三)诊断

  依据临床表现、体征,主要靠实验室检查。

  1.T3、T4正常而TSH升高可能是亚临床甲减。

  2.原发甲减TSH升高,TRH刺激后更高;继发甲减降低(2000)。

  3.TRH刺激后TSH不升高(垂体性甲减)、延迟升高(下丘脑性甲减)。

  4. T3、T4高、TSH正常或高、无甲亢表现,或甲减经大量TH后无效考虑TH不敏感综合征。

  5.TGAb、TPOAb阳性提示桥本甲状腺炎(2004、2007)。

  ***(四)治疗

  1.用法与用量:首选左甲状腺素口服,也可口服干甲状腺片。小剂量开始,一次顿服,左甲状腺素的开始用量为每日25~50μg,逐渐加量,最高维持量为200~300μg/d。评价疗效的指标是血TSH(2005、2007、2008)。

  2.注意事项

  (1)年老患者、冠心病患者及精神症状者,剂量酌减。

  (2)个体化用药,如发生应激、腹泻、消化不良应加量,妊娠时加量l倍(防止呆小症)。

  (3)为防止腺垂体功能减退者发生急性肾上腺皮质功能不全,甲状腺素的治疗应在皮质激素替代治疗后开始。

  (4)周围TH不敏感型甲减治疗需加大剂量。

  (5)黏液性水肿患者对胰岛素、镇静药、麻醉药敏感,可诱发昏迷,应慎用(2007)。

  五、慢性淋巴细胞性甲状腺炎

  慢性淋巴细胞性甲状腺炎又名桥本甲状腺炎,是一种自体免疫性疾病。

  **(一)临床表现

  1.30~50岁的女性多见。

  2.早期表现为乏力,晚期出现甲减和黏液性水肿。可有一过性甲亢。

  3.甲状腺中度弥漫性肿大,表面光滑、质韧如橡皮,有时出现结节;一般无甲状腺疼痛。

  **(二)诊断

  1.甲状腺肿大,质韧,或伴结节。

  2.血TgAb或TPOAb浓度显著而长期增高(2004、2007)。

  3.有甲亢表现者,上述高浓度的抗体持续半年以上。

  **(三)治疗

  1.甲状腺较小,又无明显压迫症状者,随诊观察。

  2.甲状腺肿大明显伴压迫症状者,应用左甲状腺素钠治疗。

  3.出现临床甲减者必须TH替代治疗。

  4.如有一过性甲亢可用β受体阻滞药对症处理,一般不用放射治疗和手术以免出现黏液水肿。

  六、亚急性甲状腺炎

  *(一)临床表现

  1.多见于中年女性。起病前l~3周多有上呼吸道感染。

  2.起病急,发热伴畏寒,淋巴结肿大。

  3.特征性表现是甲状腺部位疼痛,轻度肿大,常出现结节、有压痛。

  4.病变广泛时可伴甲亢表现,个别留有永久性甲减。

  5.病程一般2~3个月,多可自行恢复。

  **(二)诊断

  1.发病前有上呼吸道感染史。

  2.甲状腺肿大、疼痛、有压痛,伴全身症状。

  3.血沉增快,血清T3、T4升高而甲状腺摄碘率降低(分离现象)。

  **(三)治疗

  1.轻者给予阿司匹林和吲哚美辛口服,重者给予泼尼松口服。

  2.伴甲亢时,不需服用抗甲状腺药物,必要时可给予小剂量普萘洛尔。

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