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第9单元 非化脓性关节炎

　　考点串讲

　　一、骨关节炎

　　1.临床表现

　　(1)主要病变在关节软骨，主要症状是疼痛，初为轻微钝痛，逐步加剧;活动时加剧，休息后好转，有患者会出现“休息痛”，即静止或晨起时疼痛，稍微活动后减轻;疼痛与天气变化、潮湿、受凉等因素有关(2004,2005)。

　　(2)关节活动不灵活，晨起或固定某个体位较长时问关节僵硬，稍活动后减轻;关节活动时有响声，出现关节交锁。

　　(3)晚期多伴有滑膜炎症，为疼痛加剧、关节肿胀、积液、活动受限。

　　(4)体格检查：关节肿胀，浮髌试验阳性;肌肉萎缩;关节畸形如膝内翻;手指远端关节侧方增粗，形成Heberden结节。

　　(5)X线片显示关节间隙变窄，骨赘形成，骨质增生等。

　　(6)实验室检查，无特异性。

　　2.诊断与鉴别诊断 由症状、体征可做出初步判断，结合x线等检查明确诊断。需与其他疾病相鉴别。

　　3.治疗

　　(1)非药物治疗：健康教育、功能锻炼、理疗。

　　(2)药物疗法：活血化瘀的中草药，非甾体类消炎药，关节内注射透明质酸钠和皮质激素。

　　(3)手术疗法：晚期可选用人工关节置换术(2005)。

　　二、强直性脊柱炎

　　1.临床表现

　　(1)好发于16～30岁的青壮年，男性占90%，有明显家族遗传史(2007)。

　　(2)早期双侧骶髂关节及下腰部疼痛，深压痛，腰部僵直，患者常弯腰屈胸;晨起脊柱僵硬，稍活动后减轻;病变逐渐向上发展，以致颈部、胸廓扩张活动受限，可有束带状胸痛。

　　(3)晚期躯干和髋关节屈曲，驼背畸形，胸椎后凸，头部前伸畸形。

　　(4)实验室检查：HLA-B27阳性，急性发作时白细胞增多，血沉加快;可继发贫血(2007)。

　　(5)X线表现：骶髂关节间隙变窄，骶髂关节骨质疏松，边缘呈虫蛀状改变;“竹节样”脊柱;晚期关节呈骨性强直(2005、2007)。

　　2.诊断与鉴别诊断 由症状、体征可做出初步判断，结合x线等检查明确诊断。需与其他疾病相鉴别。

　　3.治疗 目的是解除疼痛，防止畸形和改善功能。早期给予非甾体类消炎药，鼓励患者进行脊柱功能锻炼;严重者行胸椎、腰椎截骨矫形;关节强直者行全关节置换术。

　　三、类风湿关节炎

　　1.病因和发病机制 其基本的病理变化是关节滑膜的慢性炎症，病因尚不清楚，可能与下列因素有关：

　　(1)自身免疫反应。

　　(2)感染。

　　(3)遗传因素。

　　2.临床表现

　　(1)症状和体征：①关节疼痛、梭形肿胀，肌肉萎缩。②晨僵，即晨起关节僵硬或全身发紧，活动后缓解。③多关节受累，多为双侧性、对称性，掌指关节和近侧指间关节常见。④关节活动受限或畸形，晚期出现手指的鹅颈畸形、掌指关节尺偏畸形、膝内翻、外翻畸形。⑤关节外表现：低热、乏力、肌肉酸痛;皮下结节;眼部病变;血管炎;肺部病变。

　　(2)实验室检查：①血红蛋白减少，白细胞正常或降低，淋巴细胞增加，血沉加快，C反应蛋白增高。②类风湿因子阳性。③血清IgG、IgA、IgM增高。④差苴液浑浊，黏稠度降低等。

　　(3)X线表现：早期关节周围软组织肿大，骨质疏松，晚期关节间隙消失，出现骨性强直。

　　3.诊断标准与鉴别诊断结合症状、体征及实验室检查、x线片检查，做出明确诊断;并与其他疾病鉴别。

　　4.治疗

　　(1)非药物治疗：营养、休息、康复锻炼。

　　(2)药物治疗：非甾体类药、抗疟药、激素。

　　(3)手术治疗：早期可做受累关节滑膜切除术，晚期可行关节成形术或人工关节置换术。

　　四、痛风

　　1.临床表现

　　(1)多见于中老年男性，绝经期后妇女，有高尿酸血症史。

　　(2)无症状期，仅有血尿酸持续性或波动性升高。

　　(3)急性关节炎期：首发症状，表现为单个、偶双侧或多关节病变，跖关节最易受累。

　　(4)痛风石即慢性关节炎期：骨、软骨破坏及周围软组织的纤维化和变性，多关节受累。

　　(5)痛风性肾病，高尿酸血症与代谢综合征。

　　(6)血、尿酸高于正常;滑囊液或痛风石内容物检查可见尿酸盐结晶：其他检查等。

　　2.诊断与鉴别诊断 结合发病年龄、症状可初步考虑为痛风，加上血、尿酸，滑囊液或痛风石内容物检查，以及x线、关节腔镜等检查可确诊。

　　3.预防和治疗

　　(1)一般预防和治疗：限制嘌呤类食物，禁酒，多运动，多饮水等。

　　(2)急性痛风性关节炎期的治疗：秋水仙碱，非甾体类药，糖皮质激素。

　　(3)发作间歇期和慢性期处理：促尿酸排泄药和抑制尿酸合成药，关节体疗。

　　(4)治疗继发性痛风。

　　(5)治疗无症状性高尿酸血症。

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