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第1单元 骨折概论

　　重点提示

　　本单元2000～2009年约考过40题，骨折临床表现及影像学检查l4题，骨折并发症8题，骨折的急救及治疗10题，骨折的愈合8题。本单元几乎每年必考，题量3～5题。出题点主要集中在骨折的临床表现及影像学检查方面，其次是急救与治疗，考生应该重点掌握，并发症与治疗也应了解。

　　考点串讲

　　一、骨折临床表现及影像学检查

　　1.全身表现

　　(1)休克：主要原因是出血，多见于骨盆、股骨骨折(2002)。

　　(2)发热：体温一般正常，血肿吸收时可低热，一般不超过38℃;开放性骨折高热，应考虑感染。

　　2.局部表现

　　(1)一般表现：局部疼痛、肿胀和功能障碍。

　　(2)特有体征：①畸形。②异常活动(2000、2004、2005、2007)。③骨擦音、骨擦感。

　　3.影像学检查 X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。凡疑为骨折者均应常规进行X线拍片检查，一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍摄特殊位置的X线片(2001、2002、2003、2008)。

　　二、骨折的并发症

　　1.早期并发症

　　(1)休克。

　　(2)脂肪栓塞综合征：可出现呼吸功能不全、发绀，甚至昏迷和死亡(2004)。

　　(3)重要内脏器官损伤：①肝、脾破裂。②肺损伤。③膀胱和尿道损伤：骨盆骨折所致。④直肠损伤：骶尾骨骨折所致。

　　(4)重要周围组织损伤：①重要血管损伤，如胭动脉、肱动脉等;②周围神经损伤，如桡神经、腓总神经等;③脊髓损伤，多见于脊柱颈段和胸腰段。

　　(5)骨筋膜室综合征：最多见于前臂掌侧和小腿，可导致缺血性肌挛缩和坏疽(2007)。

　　2.晚期并发症

　　(1)坠积性肺炎：长期卧床所致(2006)。

　　(2)压疮：长期卧床所致。

　　(3)下肢深静脉血栓形成：多见于骨盆骨折或下肢骨折。

　　(4)感染：多见于开放性骨折。

　　(5)损伤性骨化：又称骨化性肌炎，关节扭伤、脱位及关节附近骨折。特别多见于肘关节(2007)。

　　(6)创伤性关节炎：见于关节内骨折(2005)。

　　(7)关节僵硬。

　　(8)急性骨萎缩：好发于手、足骨折。

　　(9)缺血性骨坏死。

　　(10)缺血性肌挛缩(2007)。

　　三、骨折的急救及治疗

　　1.急救及急救固定的目的

　　(1)急救的目的：用最为简单有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运，以便尽快得到妥善处理。急救过程包括(2002)：①抢救休克。②包扎伤口：开放性骨折，伤口出血绝大多数可用加压包扎止血;大血管出血，采用止血带止血。③妥善固定(2007)。④迅速转运。

　　(2)急救固定的目的：①避免骨折端在搬运过程中损伤周围重要组织。②减少骨折端的活动，减轻病人疼痛。③便于运送。

　　2.骨折的治疗 治疗原则(2000、2001、2004、2005、2008)如下。

　　(1)复位：将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系。

　　(2)固定：维持在复位后的位置，骨折愈合的关键。

　　(3)康复治疗：早期功能锻炼。

　　3.常用的复位及固定方法

　　(1)常用的复位方法：①手法复位：又称闭合复位。②切开复位。

　　(2)常用的固定方法：①外固定。主要用于手法复位后。小夹板固定，石膏绷带固定，外展架固定，持续牵引，外固定器。②内固定。多用于切开复位后。

　　4.复位标准

　　(1)解剖复位：骨折段恢复正常的解剖关系，对位和对线完全良好。

　　(2)功能复位：骨折段虽未恢复正常的解剖关系，但愈合后对肢体功能无影响。其复位标准是：

　　①骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。②缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm;儿童下肢缩短在搬以内时，可自行矫正(2009)。③成角移位：下肢骨折向前或向后成角，与关节活动方向一致时，可自行矫正;侧方成角移位，与关节活动方向垂直时，须完全复位。上肢骨折时肱骨干稍有畸形，不影响功能;前臂双骨折则要求对位、对线均好(2009)。④长骨干横行骨折，骨折端对位至少达l/3，干骺端骨折至少应对位3/4(2006、2007、2009)。

　　5.开放性骨折的治疗(2009)

　　(1)术前检查与准备。

　　(2)清创时间：原则上越早越好，一般认为在伤后6～8h，少数病例可在伤后12～24h，甚至个别病例超过24h还可进行清创。

　　(3)清创的要点：①清创。清洗;切除创缘皮肤1～2mm：切除损伤严重的关节韧带和关节囊;尽量保留骨外膜;处理骨折端;再次清洗。②组织修复。固定;重要软组织修复;创口引流：硅胶管，24～48h后拔除。③闭合创口。直接缝合;减张缝合和植皮术;延迟缝合;皮瓣移植。

　　四、骨折的愈合

　　1.骨折的愈合过程

　　(1)愈合过程：①血肿机化演进期。伤后6～8h，凝血系统被激活，骨折断端的血肿凝结成块。骨折端释放内源性生长因子，向成骨细胞转化。肉芽组织内发生纤维连结，约在骨折后2周内完成。骨外、内膜的成骨细胞增生，形成骨样组织，并逐渐延伸增厚(2003、2004)。②原始骨痂形成期(2002)。骨样组织逐渐骨化，形成新骨，即膜内成骨，分别称为内、外骨痂。软骨内成骨，形成环状骨痂和髓腔内骨痂，即连接骨痂;其与内、外骨痂相连，形成桥梁骨痂，标志着原始骨痂形成。一般需4～8周(2007、2008)。③骨板形成塑形期。死骨清除、新骨形成，原始胃痂被板层骨替代，在骨折部位形成骨性连接，需8～12周。

　　(2)临床愈合标准：①局部无压痛及纵向口巳蚩痘。②局部无异堂适兹。③x线片显示骨折处有连接性骨痂，骨折线已模糊。④拆除外固定点萎上肢能向前平举1kg重物持续达1min，下肢能平地连续步行3min并不少于30步，连续2周骨折处不变形。

　　2.影响骨折愈合的因素

　　(1)全身因素：①年龄(2005)。②健康状况。

　　(2)局部因素：①骨折的类型和数量。螺旋形和斜形骨折愈合快，横形骨折愈合慢。②骨折部位的血液供应：两骨折端血液供应均较好，多见于干骺端骨折，愈合快。一端供应较差，如胫骨干中、下1/3骨折，滋养动脉断裂，愈合较慢(2006)。两骨折端血液供应均差，如胫骨中、上段和中、下段同时骨折，则上段较下段愈合快。完全失去血液供应：易发生缺血性坏死。③软组织损伤程度。④软组织嵌入。⑤感染。

　　(3)治疗方法的影响：①反复多次手法复位不利于愈合。②切开复位时软组织和骨膜剥离过童。③清创时过多摘除碎骨片。④持续牵引力过大致骨折端分离。⑤固定不牢固(2007)。⑥过呈和不恰当的功能锻炼。

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