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2014年临床医师《儿科学》考点精析:十一单元(3)

来源:考试吧 2014-08-05 11:46:22 要考试,上考试吧! 执业医师万题库
2014年临床执业医师的笔试将于9月13、14日举行,考试吧为您整理了“2014年临床医师《儿科学》考点精析”,希望能帮助到您。

  点击查看:2014年临床医师综合笔试《儿科学》考点精析汇总

第三节 肺炎

  肺炎(pneumonia)是不同病原体或其他因素所致之肺部炎症,以发热、咳嗽、气促、呼吸困难以及肺部固定湿哕音为其共同临床表现。本病是发展中国家最常见的儿科疾病,也是儿童死亡的第1位原因。据国内1991年调查资料表明,肺炎占婴儿死亡率的23.9%,故加强对本病的防治十分重要。

  一、分类

  由于不能兼顾病因、病理及临床等特点,小儿肺炎至今尚无一种理想的分类方法。目前常用者包括:

  (一)病理分类 按解剖部位分为:支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎、毛细支气管炎等。

  (二)病因分类

  1.病毒性肺炎 经大量研究证实,合胞病毒居首位,其次为腺病毒3、7、11、21型,甲型流感病毒及副流感病毒l、2、3型,其他尚有麻疹病毒、肠道病毒、巨细胞病毒等。

  2.细菌性肺炎 有肺炎链球菌、链球菌、葡萄球菌、革兰阴性杆菌(流感杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等)及厌氧菌及军团菌等。

  3.支原体肺炎 肺炎支原体为主。

  4.衣原体肺炎 沙眼衣原体或肺炎衣原体为主。

  5.真菌性肺炎 念珠菌、曲菌、隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌等。

  6.原虫性肺炎 卡氏肺囊虫为主。

  7.非感染病因引起的肺炎 吸入性肺炎、嗜酸细胞性肺炎、坠积性肺炎等。

  (三)病程分类:急性(1月以内)、迁延性(1~3月)、慢性(3月以上)。

  (四)病情分类

  1.轻症 呼吸系统症状为主,无全身中毒症状。

  2.重症 除呼吸系统受累严重外,其他系统亦受累,全身中毒症状明显。

  临床上若病原体明确,则以病原体命名,以便指导治疗,否则按病理分类命名。本节着重讨论支气管肺炎。

  二、支气管肺炎

  支气管肺炎(bronchopneumonia)是小儿最常见的肺炎。婴幼儿肺炎住院数为学龄儿童的39.5倍。可能与此期小儿免疫力低下及下呼吸道解剖特点有关。营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、低出生体重为婴幼儿肺炎的高危因素。

  (一)病因 支气管肺炎病原体最常为细菌和病毒,也可由病毒、细菌“混合感染”。发达国家中主以病毒为主。发展中国家则以细菌为主,细菌感染以肺炎链球菌多见,近年来肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌有增加趋势。

  病理生理 主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留(无明显CO2潴留),从而造成一系列病理生理改变。

  2.小儿肺炎最主要的发病机制是

  A缺氧 

  B二氧化碳潴留 

  C毒血症 

  D酸中毒 

  E水钠潴留

  (二)临床表现

  1.呼吸系统 轻症主要累及呼吸系统。大多起病较急,主要症状为发热,咳嗽,气促。①发热:热型不一,早产儿、重度营养不良儿可不发热,甚至体温不升;②咳嗽:较频,初为刺激性干咳,以后咳嗽有痰,新生儿、早产儿则表现为口吐白沫;③气促:常见于发热、咳嗽出现之后,呼吸频率每分钟达40~80次,鼻翼扇动,重者呈点头式呼吸,三凹症,唇周发绀。肺部体征早期不明显或呼吸音粗糙,以后可听到较固定的中、细湿哕音,叩诊无异常发现。若病灶融合扩大则出现相应的肺实变体征。重症则除呼吸系统外,尚累及其他系统而出现一系列相应的临床表现。

  26.8个月男婴,咳嗽3天,发热伴气促1天,查体:呼吸急促,口周略发青,咽部充血,双肺闻及中小水泡音,心、腹(-):白细胞10×109/L,N 0.65,L 0.35,其最可能的诊断是 (2005)

  A.支气管炎

  B.支气管哮喘

  C.原发性肺结核

  D.支气管肺炎

  E.毛细支气管炎

  答案:D(2005)

  题干解析:患儿以咳嗽、发热起病,查体呼吸急促,口周发绀,双肺闻及中小水泡音,临床可诊断支气管肺炎,血常规白细胞总数正常,病毒感染性肺炎可能性大。

  16支气管肺炎与支气管炎的主要区别点是

  A发热、频咳

  B气促、喘憋

  C呼吸音减弱

  D肺部可闻固定湿啰音

  E白细胞增高

  题干解析:支气管肺炎在肺部可听到固定中、细哕音。

  支气管炎在肺部可闻及干湿哕音,多不固定,随咳嗽而改变。

  支气管哮喘诊断

  婴幼儿哮喘诊断标准

  凡年龄<3岁,喘息反复发作者.可按计分法进行诊断:

  1.喘息发作≥3次 3分

  2.肺部出现哮鸣音 2分

  3.喘息症状突然发作 1分

  4.其他特异性病史 l分

  5.一、二级亲属中有哮喘1分

  呼吸道合胞病毒肺炎(respiratory syncytial virus pneumonia) 由呼吸道合胞病毒(RSV)所致。多见于2岁以内,尤以2~6个月婴儿多见,发病季节随地理区域而异。常于上呼吸道感染后2~3天出现干咳、低~中度发热,呼吸困难,喘憋为突出表现,2~3天后病情可逐渐加重,出现呼吸增快、三凹征和鼻翼掮动,严重者可有发绀。肺部听诊可闻及多量哮鸣音、呼气性喘鸣,有时伴呼吸音减弱,肺基底部可听到细湿哕音。喘憋严重时可合并心力衰竭、呼吸衰竭。临床上有两种类型:①毛细支气管炎(bronchiolitis):临床表现如上述,但中毒症状不严重,当毛细支气管接近于完全梗阻时,呼吸音可明显减低,在喘憋发作时,往往听不到湿哕音,胸部X线常有不同程度梗阻性肺气肿和支气管周围炎,有时可见小点片状阴影或肺不张;②间质性肺炎(interstitial pneumonia):常在渗出性基础上发病,全身中毒症状较重,胸部x线呈线条状或单条状阴影增深,或互相交叉成网状阴影,多伴有小点状致密阴影。

  腺病毒肺炎(adenovirus pneumonia) 为腺病毒所致。3、7两型是引起腺病毒肺炎的主要病原体,11、21型次之。主要病理改变为支气管和肺泡间质炎,严重者病灶互相融合,气管支气管上皮广泛坏死,引起支气管管腔闭塞,加上肺实质的严重炎性病变,往往病情严重,病程迁延,易引起肺功能损害及其他系统功能障碍。本病多见于6~24个月小儿,骤起稽留高热,萎靡嗜睡,面色苍白,咳嗽较剧,频咳或阵咳,可出现喘憋、呼吸困难、发绀等。肺部体征出现较晚,发热4~5日后开始呈现湿哕音,以后因肺部病变融合而出现肺实变体征。少数患儿并发渗出性胸膜炎。x线特点:①肺体征不明显时,即可出现x线改变;②大小不等的片状阴影或融合成大病灶,肺气肿多见;③病灶吸收缓慢,需数周至数月。

  原发性肺结核症状轻重不一。轻者可无症状,仅在体检胸部X线时发现。年龄较大儿童一般起病缓慢,结核中毒症状多见如低热、纳差、疲乏、盗汗等。婴幼儿及重症患儿可急性起病,高热,但一般情况尚好,与发热不相称,持续2~3周后转为低热,并伴结核中毒症状,干咳和轻度呼吸困难最为常见。婴儿可表现为体重不增或生长发育障碍。部分高度过敏状态小儿可出现眼疱疹性结膜炎,皮肤结节性红斑和(或)多发性一过性关节炎。压迫症状:当胸内淋巴结高度肿大时,压迫气管分叉处者可出现类似百日咳样的痉挛性咳嗽;压迫支气管使其部分阻寨时可引起喘鸣:压迫喉返神经可致声嘶:压迫静脉可致颈部一侧或双侧静脉怒张。

  2.循环系统 常见者为心肌炎及心力衰竭。前者表现为面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐,心电图示ST段下移和T波低平、倒置。心力衰竭时有:①心率突然>180次/分;②呼吸突然加快,>60次/分;③突然极度烦躁不安,明显发绀,面色苍白发灰,指(趾)甲微血管充盈时间延长;④心音低钝,奔马律,颈静脉怒张;⑤肝迅速增大;⑥尿少或无尿,颜面眼睑或下肢水肿。若出现前5项即可诊断为心力衰竭。重症革兰阴性杆菌肺炎尚可发生微循环障碍。

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