四、治疗

　　治疗原则为：调整饮食;预防和纠正脱水;合理用药;加强护理，预防并发症。

　　【助理】2小儿腹泻的治疗原则，错误的是(2000)

　　A调整饮食

　　B合理用药

　　C纠正脱水

　　D应用红霉素

　　E纠正电解质紊乱

　　69答案：D

　　(一)急性腹泻的治疗

　　1.饮食疗法 腹泻时进食和吸收减少，而营养需要量增加(肠粘膜损伤的恢复，发热时代谢旺盛，侵袭性肠炎丢失蛋白等)，如限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良，并发酸中毒，以致病情迁延不愈影响生长发育。应强调继续饮食，满足生理需要，补充疾病消耗，以缩短腹泻后的康复时间，但应根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整。有严重呕吐者可暂时禁食4～6小时(不禁水)，待好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠。以母乳喂养的婴儿继续哺乳，暂停辅食：人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其他代乳品，由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食。病毒性肠炎可暂停乳类喂养，改为豆制代乳品，或发酵奶，或去乳糖奶粉以减轻腹泻，缩短病程：腹泻停止后继续给予营养丰富的饮食，并每日加餐一次，共2周。

　　2.纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡 脱水往往是急性腹泻死亡的主要原因，合理的液体疗法是降低病死率的主要关键。

　　(1)口服补液：世界卫生组织推荐的口服液(WHO ORS)可用于腹泻时预防脱水及轻、中度脱水而无明显周围循环障碍者。口服补液盐电解质的渗透压为220mmol/L(2/3张)，总渗透压为310。轻度脱水口服液量约50～80ml/kg，中度脱水约80～100ml/kg，于8～12小时内将累积损失量补足;脱水纠正后，将余量用等量水稀释按病情需要随意口服。新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症的患儿不宜采用口服补液。

　　5.患儿，男，l岁。一天来腹泻10余次，为黄稀水便。查体：精神稍萎靡，皮肤弹性佳。医生推荐使角WHO规定的口服补液盐，其张力为

　　A1/2张 

　　B1/3张 

　　C2/3张 

　　D1/4张 

　　E等张

　　答案：C

　　10.小儿腹泻时口服补液盐(ORS液)的电解质滲透压是含钠液的

　　A1/4张

　　B1/3张

　　C2/5张

　　D1/2张

　　E2/3张

　　答案：E

　　(2)静脉输液：适用于中度以上脱水或吐泻严重的患儿。

　　1)第一天补液：

　　①总量：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量，一般轻度脱水约为90～120ml/kg、中度脱水约为120～150ml/kg、重度脱水约为150～180mL/kg，对少数营养不良，心、肺、肾功能不全者等病儿尚应根据具体病情分别作较详细的计算;

　　②溶液种类：溶液中电解质溶液与非电解质溶液的比例应根据脱水性质(等渗、低渗、高渗)分别选用，一般等渗性脱水用1/2张(2∶3∶1液)含钠液、低渗性脱水用2/3(4∶3∶2液)张含钠液、高渗性脱水用1/3含钠液。若临床判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理。

　　③输液速度：主要取决于脱水程度和继续损失的量和速度，对重度脱水有明显周围循环障碍者应先快速扩容;20ml/kg等渗含钠液，30—60分钟内快速输入。累积损失量(扣除扩容液量)一般在8～12小时内补完，约每小时8～10ml/kg;脱水纠正后，补充生理和异常的损失量时速度宜减慢，于l2～16小时内补完，约每小时5ml/kg;若吐泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液;

　　小儿脱水静脉补液是历年考试的重点。

　　22.小儿重度脱水有明显周围循环障碍，扩容液输注时间为(2001)

　　A.10~20分钟

　　B.30~60分钟

　　C.70~90分钟

　　D.100~120分钟

　　E.130~150分钟

　　答案：B(2001)

　　④纠正酸中毒：因输入的混合溶液中已含有一部分碱性溶液，输液后循环和肾功能改善，酸中毒可随即纠正;对重度酸中毒可根据临床症状结合血气测定结果，另加碱性液(如碳酸氢钠)纠正;

　　⑤纠正低钾、低钙、低镁：见尿后应及时补钾，按每日3.4mmol/kg(相当于氯化钾200～300mg/kg)，缺钾症状明显者可增至4～6mmol/kg(相当于氯化钾300～450mg/kg)。轻度脱水可分次口服;中、重度脱水可予静滴。小儿腹泻补钾是历年考试的重点：氯化钾静滴浓度不得超过0.3%(40mmol/L)。补钾一般持续4～6天，严重缺钾者应适当延长;出现低钙症状时可用10%葡萄糖酸钙加葡萄糖稀释后静注;低镁者用25%硫酸镁按每次0.1ml/kg深部肌肉注射，每6小时一次，每日3～4次，症状缓解后停用。

　　9.氯化钾静滴浓度不得超过

　　A0.1%

　　B0.3%

　　C0.6%

　　D0.9%

　　E1.2%

　　答案：B

　　注：小儿脱水静脉补液是历年考试的重点。见下题：

　　【助理】24.男，8个月。因腹泻2天入院，体检：精神可，哭有泪，皮肤弹性稍差，口稍干，眼窝稍凹，尿量减少不明显，为纠正该患婴脱水，首日需补总液量是(2006)

　　A.80ml/kg

　　B.120ml/kg

　　C.160ml/kg

　　D.200ml/kg

　　E.240ml/kg

　　题干解析：这是一个轻度脱水的患儿：精神稍差，略有烦躁不安;体检时见皮肤稍干燥，弹性尚可，眼窝和前囟稍凹陷;哭时有泪，口唇粘膜略干，尿量稍减少。

　　第一天补液总量：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量，一般轻度脱水约为90～120ml/kg、为纠正该患婴脱水，首日需补总液量是120ml/kg。

　　看下面这道综合性的试题：涉及病原体的诊断、脱水的程度、静脉补液等系列内容。

　　(40～42题共用题干) (2005)

　　6个月婴儿，呕吐，腹泻3天，大便10余次/日，呈蛋花汤样，有腥臭味，尿量极少，皮肤弹性差，前囟、眼窝明显凹陷，四肢厥冷。大便镜检白细胞偶见。血清钠135 mmol/L。

　　40.病原学诊断最可能是

　　A.金黄色葡萄球菌肠炎

　　B.难辨梭状芽孢杆菌肠炎

　　C.空肠弯曲菌肠炎

　　D.产毒性大肠杆菌肠炎

　　E.白色念珠菌肠炎

　　答案：D(2005)

　　前面也提到过这同类的题：根据产毒性大肠杆菌肠炎的特点：起病较急,重者腹泻频繁,大便量多, 呈蛋花汤样，有腥臭味,镜检白细胞偶见,可发生脱水,电解质紊乱,酸中毒。属自限性疾病，自然病程3～7天，亦可较长。病原学诊断最可能是产毒性大肠杆菌肠炎。

　　空肠弯曲菌肠炎：潜伏期约2～11天。全年均可发病，多见于夏季，可散发或暴发流行。6个月～2岁婴幼儿发病率高，为人畜共患的疾病，以侵袭性感染为主。症状与细菌性痢疾相似。

　　金黄色葡萄球菌肠炎：原发性者少见。它是细菌侵袭肠壁和产生肠毒素所致。主要症状为腹泻，轻症日泻数次，停药后即逐渐恢复：重症腹泻频繁，大便有腥臭味，呈黄或暗绿色，水样，粘液较多，少数为血便。可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛和不同程度的中毒症状如发热、恶心、呕吐、乏力、谵妄，甚至休克。大便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰阳性球菌，培养有金葡菌生长，凝固酶试验阳性。

　　思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：

　　41.水的程度和性质

　　A.中度等渗性脱水

　　B.中度低渗性脱水

　　C.重度等渗性脱水

　　D.重度低渗性脱水

　　E.重度高渗性脱水

　　答案：C(2005)尿量极少，皮肤弹性差，前囟、眼窝明显凹陷，四肢厥冷是重度脱水的临床表现。血清钠135 mmol/L，属正常范围，是等渗性。

　　42.进行补液治疗，首批静脉输液应给予

　　A.2∶1等张含钠液20ml/kg

　　B.2∶1等张含钠液100～120 ml/kg

　　C.1/2张含钠液100～200 ml/kg

　　D.2/3张含钠液50～100 ml/kg

　　E.1/2张含钠液50～100 ml/kg

　　答案：A(2005)

　　题干解析：对重度脱水合并周围循环障碍者，以2：1等张液20 ml/kg，于30～60分钟内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循环和肾脏功能。

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