2013临床医师考试内科学复习：肝外胆管结石的治疗

　　肝外胆管结石以手术治疗为主。

　　1.手术治疗原则

　　①术中尽可能取尽结石;②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶;③术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发。

　　2.常用手术方法①胆总管切开取石加T管引流术。②胆肠吻合术。常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术，无论胆囊有无病变，必须同时切除胆囊。③Oddi括约肌成形术。④经内镜下括约肌切开取石术。

　　3.围手术期处理 合并感染宜先用抗生素等非手术治疗，待控制后再行择期手术;如感染不能控制，病情继续恶化，则应急诊手术治疗。术前应纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱;加强营养支持治疗及使用维生素等护肝治疗，对黄疸和凝血机制障碍的患者应注射维生素K.手术后应注意水、电解质和酸碱平衡，保证T管引流通畅，合理使用抗生素，维持心、肺等重要器官功能，防止各种并发症。

　　T管引流胆汁量平均每天200～400ml，超过表示胆总管下端有梗阻。如胆汁正常且引流量逐渐减少，手术后10天左右，经夹管2～3天，患者无不适，先行经T管胆道造影。如无异常发现，造影24小时后，再次夹管2～3天，仍无症状可予拔管。需注意：①拔除T管前应常规行T管造影。②造影后应开放T管引流24小时以上。③宜采用胶质T管。硅胶T管对周围组织刺激小，T管周围瘘管形成时间长，需推迟拔管时间。④对长期使用激素。低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况较差者。T管周围瘘管形成时间亦较长，应推迟拔管时间。⑤拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管。⑥如造影发现结石残留，则需保留T管6周以上，待纤维窦道形成坚固后，再拔除T管经窦道行纤维胆道镜取石。