2013临床执业医师考试运动系统复习笔记(10)

　　第10节：非化脓性关节炎

　　一、骨关节炎(OA)

　　骨关节炎(OA)：是关节软骨变性、完整性破坏以及关节边缘骨赘形成而导致关节疼痛、肿大、畸形和活动障碍的疾病。

　　骨关节炎是最常见的风湿性疾病。

　　一、病因

　　诱因：中老年肥胖女性，继发于滑膜炎

　　与高龄、女性、肥胖、遗传因素有关

　　二、临床表现

　　●好发于负重较大的关节：如膝关节、髋关节、手远端指间关节;

　　1.●特征性表现：关节弹响

　　(注：手指弹响：手部狭窄性腱鞘炎，容易引起混淆!)

　　2.疼痛：休息可以缓解，称为休息痛、静止痛

　　3.晨僵：晨僵提示滑膜炎存在，不超过30分钟

　　4..第一腕掌关节因骨质增生可出现方形手。

　　三、治疗

　　1.首选：对乙酰氨基酚，每天最多4g。

　　2.在内科治疗无效，时间长症状重的可以行人工关节置换术;

　　二、强直性脊柱炎

　　●体征：骶髂关节炎/骶髂关节压痛

　　●考点：只要出现骶髂关节，就是考强直性脊柱炎

　　●疼痛特点：静止痛、活动后减轻

　　●典型表现：竹节样改变

　　●考点：HLA-B27阳性

　　治疗：首选对乙酰氨基酚(非甾体抗炎药)

　　三、类风湿关节炎(RA)

　　一、病因和发病机制

　　1、与滑膜组织中的CD4+淋巴细胞有直接关系

　　2、本质：是滑膜组织发生的慢性炎症(骨关节炎是软骨的病变)

　　二、临床表现

　　1.晨僵：大于1小时，是类风湿关节炎活动性的指标。病变的关节在夜间或日间静止不动后出现较长时间的僵硬。

　　2.疼痛与压痛：最常受累部位为腕关节、掌指关节、近端指间关节(最早侵犯)，呈对称性。

　　3.关节肿胀：对称性四肢小关节梭型肿胀

　　4.关节畸形：呈天鹅颈、纽扣花样畸形(考点);

　　5.关节外表现：类风湿结节是最常见的关节外表现，多位于关节隆突部及受压部位皮下，对称性分布，肺部最常受累，它也提示本病的活动期。其大小不一，结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛。类风湿结节炎还可以出现类风湿血管炎肺血液系统，心包炎等，但是肾脏受累少见(肾脏受累常见于系统性红斑狼疮)

　　三、实验室和其他检查

　　1.C反应蛋白增高：提示活动性(晨僵、类风湿结节也是提示活动性)

　　2.类风湿因子(RF)：阳性不一定都是RA，RA病人也不一定都是阳性;

　　●注：考试时题干中RF阳性一定是考RA

　　3.X线检查

　　I期：关节周围软组织的肿胀

　　II期：关节间隙狭窄

　　III期：关节面破坏

　　晚期：关节半脱位，纤维化和骨性强直

　　●记忆歌诀：1肿2狭3破坏，晚期脱位伴强直

　　四、诊断标准和鉴别诊断

　　诊断标准：符合以下7项中4项者可诊断为RA

　　1、晨僵持续至少每天1小时

　　2、对称性关节肿

　　3、有3个或3个以上的关节肿胀

　　4、这些诊断需具备4点

　　6、症状出现6周以上

　　结节：有类风湿结节

　　拍片阳性： X线改变(有骨质疏松和关节间隙狭窄)

　　●记忆歌诀：1僵2对3肿胀

　　拍片阳性有结节

　　具备4点6周上

　　五、治疗：目的是减轻症状、延缓病情进展

　　1.非甾体抗炎药

　　2.糖皮质激素

　　3.抗风湿药物：●甲氨蝶呤(MTX)(首选药物)，氟米特，柳氮磺胺吡啶，青霉胺，雷公藤总苷，硫唑嘌呤，环孢素等

　　4.生物制剂：肿瘤坏死因子-α拮抗剂、CD20单克隆抗体(美罗华)，是治疗RA最有效的药物。

　　5.外科手术治疗：关节置换;

　　如果是活动期用激素+慢作用药

　　四、痛风

　　●病因：高尿酸血症

　　一、临床表现

　　1.急性关节炎期：常由饮酒诱发，午夜或清晨突然起病，关节剧烈疼痛;

　　2.秋水仙碱治疗：关节症状可以迅速缓解;

　　3.单侧第一趾指关节最常见;

　　二、实验室及其他检查

　　确诊：关节滑液或痛风石中可见呈针形的尿酸盐结晶

　　三、治疗

　　1.一般治疗：控制饮食总热量;限制饮酒和高嘌呤食物的大量摄入;适当运动，防止超重和肥胖;每天饮水2000ml以上以增加尿酸的排泄;慎用抑制尿酸排泄的药物如噻嗪类利尿药;避免诱发因素;积极治疗相关疾病等。

　　2.急性痛风性关节炎期的治疗：秋水仙碱