二、常用药物的安全用药
(一)抗菌药物
1.抗菌药物滥用的危害
(1)产生耐药性：滥用抗菌药物最大的危害就是细菌对抗菌药物产生广泛而迅速的耐药
性。滥用抗菌药物的过程就是培养耐药性细菌的过程。细菌耐药性的产生和不断增加破坏生态环境，严重威胁人类身体健康和生命安全。
(2)引起菌群失调：应用抗菌药物(特别是广谱抗生素)在杀灭致病菌的同时，也会对体内
的正常菌群产生不同程度的影响，破坏人体内微生态环境的稳定，引起菌群失调、二重感染和造成内源性感染(医院感染)，增加患者的痛苦，延长住院时间，增加病死率，增加医疗费支出。
(3)引起不良反应及药源性疾病发生：滥用抗菌药物会引起许多不良反应及药源性疾病发生。如肝、肾损害，药物性营养不良等。抗菌药物产生的不良反应大都具有渐进性、积累性，故有隐蔽性，一时难以觉察，使患者病情加重，甚至发生致残或致死。
(4)我国滥用抗菌药物现象比较严重。根据不完全统计，目前使用量、销售量排序在前15位的药品中，有10种是抗菌药物。我国住院患者抗菌药物的费用占总费用的50%以上(国外一 般在15%～30%)。国内住院患者的抗生素使用率高达80%，其中使用广谱抗生素和联合使用的占58%，远远高于30%国际水平。
2.抗菌药物治疗性应用的基本原则
(1)诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。细菌性感染者以及由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有应用抗菌药物的指征。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。
(2)尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。抗菌药物品种的选用原则上应根据细菌药敏感试验(简称药敏)的结果而定。
危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗。获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。
(3)按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。
(4)抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制定抗菌药物治疗方案。抗菌药物治疗方案包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制定治疗方案时应遵循下列原则。
①品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。
②给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染(如菌血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药物不易达到的部位的感染(如中枢神经系统感染等)，抗菌药物剂量宜较大(治疗剂量范围高限);而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可商用较小剂量(治疗剂量范围低限)。
③给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效;病情好转能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂。青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。
④给药次数：青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等血浆半衰期短者，应1日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可l日给药1次(重症感染者例外)。
⑤疗程：一般宜用至体温正常、症状消退后72~96h。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布氏杆菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需增长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。
⑥抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药仅在下列情况时有指征联合用药。
I.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。
Ⅱ.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。
Ⅲ.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。
Ⅳ.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。
V.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药品不良反应将增多。
3.抗菌药物预防性应用的基本原则
(1)内科及儿科预防用药
①用于预防1种或2种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效;如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。
②预防在一段时间内发生的感染可能有效;长期预防用药，常不能达到目的。
③患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本做培养的同时，首先给予经验治疗。
④通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等。
(2)外科手术预防用药
①外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁一污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。
②外科手术预防用药基本原则：根据手术野有无污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。
a.清洁手术 ( 1类切口)：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染通常不需预防用抗菌药物。
清洁一污染手术 ( 2类切口)：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。
b.污染手术 ( 3类切口)：由于胃肠道、尿道、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。 需预防用抗菌药物。
c.术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。
外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金葡菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野已经污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。
给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始时给药，总的预防用药时间不超过24小时。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。
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