2014执业药师《药学专业一》药理学：第十八章

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　　第十八章 调血脂药和抗动脉粥样硬化药

　　一、调血脂药

　　血脂包括胆固醇(Ch)、三酰甘油 (TG)、磷脂(PL)等，与载脂蛋白(apo)相结合，形成脂蛋白溶于血浆进行转运与代谢。脂蛋白可分为乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、中间密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)等。凡血浆中VLDL、IDL、LDL及apo B浓度高出正常为高脂蛋白血症，易致动脉粥样硬化。近年来证明HDL、apo A浓度低于正常，也为动脉粥样硬化危险因子。

　　高脂蛋白血症的分型

　　例1：何项作用不利于炕动脉粥样硬化

　　A升高血浆HDL B降低血浆TC

　　C升高血浆apoB D降低血浆LDL

　　参考答案 C

　　(一)主要降低总胆固醇和LDL的药物

　　HMG-CoA还原酶抑制剂 (掌握)

　　HMG-CoA(3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A)还原酶是肝细胞合成Ch过程的限速酶，抑制此酶则阻碍内源性Ch合成。

　　【药理作用】

　　1.调血脂作用：能明显降低血浆TC和LDL-C，对TG作用较弱，可使HDL-C上升。能抑制肝脏合成胆固醇的限速酶HMG-CoA还原酶活性，使肝内胆固醇合成减少。由于肝内胆固醇含量下降，负反馈调节使LDL受体合成增加，血浆中LDL、IDL大量被摄入肝脏，使血浆LDL-C降低。

　　2.非调脂作用：①改善血管内皮功能;②抑制血管平滑肌细胞的增殖和迁移;③稳定动脉粥样斑块;④降低血浆C反应蛋白;⑤抑制巨噬细胞黏附分泌功能;⑥抑制血小板聚集。

　　【临床应用】

　　1.动脉粥样硬化：对原发性高胆固醇血症、杂合子家族性高胆固醇血症、 Ⅲ型高脂蛋白血症，以及糖尿病性、肾性高脂血症均为首选药物。对纯合子家族性高胆固醇血症难以生效。

　　2.肾病综合征：

　　3.血管成形术后再狭窄

　　4.预防心脑血管急性事件

　　【不良反应】小而轻。大剂量有轻度胃肠症状、头痛或皮疹。少数患者有转氨酶升高，偶见横纹肌溶解。

　　洛伐他汀 (掌握)

　　无活性内酯环型，水解开环后呈现活性，调血脂作用稳定可靠。

　　普伐他汀 (熟悉)

　　开环活性结构，除降脂作用外尚具有抗炎作用。

　　考来烯胺 (掌握)

　　【药理作用】属胆汁酸螯合剂，能明显降低血浆TC和LDL-C，强度与剂量有关。

　　本类药物口服不被吸收，在肠道与胆汁酸形成络合物随粪排出，故能阻断胆汁酸的重吸收。由于肝中胆汁酸减少，肝中胆固醇向胆汁酸转化加强。树脂与胆汁酸络合，也影响胆固醇吸收。以上作用使肝中胆固醇水平下降，肝脏产生代偿性改变：一是肝细胞表面LDL受体增加，促进血浆中LDL向肝中转移，导致血浆LDL-c和TC浓度下降。另一改变是羟甲基戊二酰辅酶A还原酶活性增加，使肝脏胆固醇合成增多。因此，本类药物与HMG-CoA还原酶抑制剂合用，降脂作用增强。

　　【临床应用】用于Ⅱa型高脂血症。对纯合子家族性高血脂症，因患者肝细胞表面缺乏LDL受体功能，本类药物无效。

　　【不良反应】常致恶心、腹胀、便秘等。长期应用，可引起脂溶性维生素缺乏。也可妨碍噻嗪类、香豆素类、洋地黄类药物吸收，它们应在本类药用前1小时或用后4小时服用。

　　(二)主要降低三酰甘油及极低密度脂蛋白的药物

　　氯贝丁酯 (熟悉)

　　【药理作用】抑制乙酰辅酶A羧化酶，增强蛋白脂酶活性，减少TG及VLDL合成，加速其分解代谢。

　　口服后，能明显降低病人血浆TG、VLDL、IDL含量，而使HDL升高。本类药物也有抗凝血和抗血栓和抗炎性等作用。

　　【临床应用】用于Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ型高血脂症。尤其对家族性Ⅲ型高血脂症效果更好。也可用于消退黄色瘤。对HDL-c下降的轻度高胆固醇血症也有较好疗效。

　　【不良反应】不良反应较轻。主要为消化道反应，如轻度腹痛、腹泻、恶心等。

　　烟酸 (熟悉)

　　【药理作用】大剂量烟酸能使VLDL和TG浓度下降，与考来烯胺合用，降LDL-c作用加强。

　　作用机制：降低cAMP水平，使脂肪酶活性降低，使TG不易分解。还能抑制TXA2生成，有抑制血小板聚集和扩张血管作用。

　　【临床应用】广谱调血脂药，对Ⅱ、 Ⅲ 、Ⅳ、Ⅴ型高脂血症均有效。也可用于心肌梗塞。

　　【不良反应】有皮肤潮红、瘙痒等不良反应，用阿司匹林可以减轻。胃肠刺激症状如恶心、呕吐、腹泻与较常见。大剂量可引起血糖升高。尿酸增加，肝功异常。

　　二、抗氧化药

　　普罗布考 (掌握)

　　【药理作用】

　　1.抗氧化作用：抑制氧化LDL的生成及其引起的一系列病变过程。

　　2.调血脂作用：使血浆TC下降25%，LDL-C下降10%～15%，HDL-C降低30%，对VLDL、TG影响较少。

　　3.长期应用使冠心病发病率降低

　　【作用机制】为疏水性抗氧化剂，减少脂质过氧化物的产生;同时能抑制HMG-CoA还原酶，使Ch合成减少。

　　【临床应用】用于各型高胆固醇血症。与考来烯胺、烟酸、HMG-CoA还原酶抑制剂合用作用加强。

　　【不良反应】少而轻。以胃肠道反应为主，如腹泻、腹胀、腹痛、恶心。偶有嗜酸白细胞增多、感觉异常等。对心肌损伤者禁用。

　　三、多烯脂肪酸类 (熟悉)

　　【药理作用】可使血浆TG、VLDL明显下降，TC和LDL也下降，HDL有所升高。并能抑制血小板聚集，抗血栓形成和扩张血管的作用。

　　【临床应用】抗动脉粥样硬化，防治心脑血管病，适用于高三酰甘油性高脂血症。

　　例2：A烟酸 B非诺贝特 C考来替泊 D辛伐他汀 E普罗布考

　　糖尿病、肾性高脂血症首选

　　增加蛋白脂酶活性，促进TG代谢

　　抑制细胞对LDL修饰

　　降低细胞内cAMP，有扩血管作用

　　参考答案：D B E A

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