2019年执业药师《药学专业知识二》考点精讲(6)

　　点击查看：2019年执业药师《药学专业知识二》考点精讲汇总

第六单元　血液系统疾病用药

第一节　促凝血药(止血药)

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　1.促凝血因子合成药——维生素K1

　　——促进凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成。

　　用于维生素K1缺乏引起的出血，如：

　　①梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻等所致出血。

　　②香豆素类、水杨酸类等所致的低凝血酶原血症。

　　③新生儿出血。

　　④长期应用广谱抗生素所致的体内维生素K1缺乏。

　　2.促凝血因子活性药——酚磺乙胺

　　增强血小板聚集性和黏附性，促进血小板释放凝血活性物质，使血管收缩，出血和凝血时间缩短——止血。

　　3.抗纤维蛋白溶解药——氨甲环酸、氨基己酸

　　抑制纤维蛋白与纤溶酶结合，从而抑制纤维蛋白凝块的裂解——止血。

　　用于：纤维蛋白溶解亢进引起的各种出血，对慢性渗血效果显著。

　　4.影响血管通透性药——卡巴克络

　　增强毛细血管对损伤的抵抗力，降低毛细血管的通透性，促进受损的毛细血管回缩——促进凝血。

　　5.蛇毒血凝酶

　　具有类凝血酶样作用，能促进血管破损部位的血小板聚集，并释放凝血因子及血小板因子Ⅲ，使凝血因子Ⅰ降解生成纤维蛋白Ⅰ单体，进而交联聚合成难溶性纤维蛋白，促使出血部位的血栓形成和止血。

　　在完整无损的血管内无促进血小板聚集作用。

　　6.鱼精蛋白——特异性拮抗肝素的抗凝作用。

　　用于肝素过量引起的出血和心脏手术后出血。

　　(二)典型不良反应

　　1.促凝血因子合成药

　　(甲萘氢醌、维生素K1甲萘醌亚硫酸氢钠)

　　①早产儿、新生儿——高胆红素血症、胆红素脑病、黄疸和溶血性贫血。

　　②红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者----急性溶血性贫血、肝损害。

　　③静滴过快----面部潮红、出汗、支气管痉挛、心动过速、低血压或致死。

　　2.促凝血因子活性药(酚磺乙胺)——血栓形成。

　　3.抗纤维蛋白溶解药(氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸)

　　快速静滴----低血压、心律失常、肌痛、软弱、疲劳、肌红蛋白尿，甚至肾衰竭。

　　4.影响血管通透性药(卡巴克络)

　　头晕、耳鸣、视力减退、出汗、面色苍白、精神紊乱;对癫痫患者可引起异常脑电活动。

　　5.蛇毒血凝酶——偶见过敏反应。

　　6.鱼精蛋白——心动过缓、面部潮红、血压降低、肺动脉高压或高血压。

　　(三)禁忌证

　　(1)血栓病史者、有血栓形成倾向者。

　　(2)弥散性血管内凝血高凝期、血液病所致的出血者。

　　(四)药物相互作用

　　1.两种促凝血药合用，应警惕血栓形成。

　　2.口服避孕药、雌激素、凝血酶原复合物与氨基己酸、氨甲环酸合用，增加血栓形成的危险。

　　二、用药监护

　　(一)注意监测血栓形成

　　(二)监测血凝酶的合理应用

　　(1)妊娠期妇女出血时，避免使用维生素K1和蛇毒血凝酶(前后对比TANG：新生儿用维生素K1)。

　　(2)血凝酶应用过量，止血作用会降低。

第二节　抗凝血药

　　降低血液凝固性——防止血栓形成和扩大。

　　用于：血栓性疾病、高凝状态的患者。

　　[调整讲课顺序TANG]

　　先肝素，后华法林。

　　第一亚类　肝素与低分子肝素

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　防止急性血栓形成——对抗血栓的首选。

　　①起效迅速;

　　②体内外均有抗凝作用。

　　③对凝血的各个环节均有作用——包括：

　　◆抑制凝血酶原转变为凝血酶;

　　◆抑制凝血酶活性;

　　◆阻碍纤维蛋白原转变为纤维蛋白;

　　◆防止血小板凝集和破坏。

　　【低分子肝素】

　　1.依诺肝素：皮下注射有较好生物利用度，出血倾向小。

　　2.那屈肝素钙：抗血栓，且可溶栓。

　　3.达肝素钠：血浆半衰期长2倍;

　　4.替他肝素：较肝素生物利用度高，作用时间长。

　　(二)典型不良反应

　　十分常见：自发性出血，表现为——

　　黏膜出血、齿龈出血、肾出血、卵巢出血、月经量增多和伤口出血等。

　　(三)禁忌证——活动性出血者。

　　二、用药监护

　　(一)肝素所致血小板减少症，应对：

　　(1)停肝素，包括用于冲洗静脉通路的肝素。

　　(2)替代治疗：应用直接凝血酶抑制剂----阿加曲班。

　　(二)肝素所致的出血——救治：静注鱼精蛋白。

　　(三)患者需要长期抗凝治疗时，肝素可与华法林采取序贯疗法----

　　在肝素应用的同时，加入华法林，36～48h后停用肝素，单独口服华法林维持治疗。

　　第二亚类　维生素K拮抗剂

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　华法林——应用最广泛的口服抗凝血药。

　　结构与维生素K相似，拮抗维生素K的作用，导致产生无凝血活性的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子前体——抑制血液凝固。

　　作用强、持久。

　　缺点：起效缓慢、难以应急;作用过于持久、不易控制;在体外无抗凝血作用——注意与肝素作对比TANG!

　　适用于：

　　深静脉血栓及肺栓塞，预防心肌梗死后、心房颤动、心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症。

　　(二)典型不良反应

　　十分常见：出血——

　　瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻出血、鼻衄、伤口出血经久不愈，月经量过多，硬膜下颅内血肿和穿刺部位血肿。

　　(三)禁忌证

　　(1)维生素K严重缺乏者。

　　(2)于近日手术和术后3日及行脑、脊柱和眼科手术者。

　　(3)严重肝肾功能不全、高血压、凝血功能障碍、颅内出血、活动性溃疡、感染性心内膜炎、心包炎或心包积液、外伤。

　　(4)华法林易透过胎盘屏障而致畸，导致流产和死胎，妊娠早期妇女服用可致“胎儿华法林综合征”;妊娠晚期服用可引起母体和胎儿出血、死胎。

　　二、用药监护

　　(一)初始剂量宜小。

　　(二)所致的出血——维生素K1纠正。

　　(三)增加男性骨质疏松性骨折的风险。

　　(四)服药期间——进食富含维生素K的果蔬。

　　(五)华法林起效时间滞后(至少3天)，初始治疗宜联合肝素——在全量肝素出现抗凝作用后，再以华法林长期治疗。

　　第三亚类　直接凝血酶抑制剂

　　抑制凝血Ⅱa和Ⅹa因子，对抗凝血酶的所有作用。

　　相对华法林而言，更特异抑制血栓的形成，不对凝血瀑布反应的其他环节起作用，故能减少出血风险。

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　达比加群酯——与凝血酶的纤维蛋白结合，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，从而阻止凝血瀑布反应的最后步骤及血栓形成。

　　优势：

　　(1)选择性高。

　　(2)治疗剂量不引起血小板减少。

　　(3)抗凝作用与维生素K无关。

　　【适应证】全膝关节置换术、预防静脉血栓和抗凝治疗、预防心房颤动者的脑卒中发作。

　　(二)典型不良反应——出血。

　　第四亚类　凝血因子X抑制剂

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　凝血因子Ⅹa位于内、外源性凝血途径的交汇点。因此，凝血因子Ⅹa直接抑制剂相比直接凝血酶抑制剂更有效。

　　1.间接抑制剂——磺达肝癸钠、依达肝素。

　　(1)磺达肝癸钠——与肝素相比，导致血小板计数减少症的风险最低，极少引起出血。

　　用于：静脉血栓抗凝治疗。

　　(2)依达肝素——选择性间接抑制凝血因子Ⅹa，与抗凝血酶Ⅲ有极高的亲和力，阻碍凝血酶(凝血因子Ⅱa)的产生，减少血栓形成。

　　由于半衰期太长，且无相应的阻滞剂，一旦发生出血极难处理——没有解药TANG!

　　(3)生物素化依达肝素——第一个长效、易中和的抗凝血药。

　　可被亲和素中和而减弱抗凝血作用——有解药TANG!——紧急需要时，加速依达肝素的清除，逆转抗凝血作用。

　　2.直接抑制剂

　　(1)利伐沙班——预防膝关节置换术后静脉血栓。

　　(2)阿哌沙班——预防静脉栓塞(骨科手术)，心房颤动、心律失常患者的急性冠脉综合征和脑卒中。

　　(二)典型不良反应

　　——大出血、贫血、血小板计数减少。

　　二、用药监护

　　(一)监测出血

　　(二)监测肝肾功能

　　阶段小结——促/抗凝血药(TANG)

　　促

　　1.促凝血因子合成——维生素K1

　　2.促凝血因子活性——酚磺乙胺

　　3.抗纤维蛋白溶解(氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸)

　　4.影响血管通透性——卡巴克络

　　5.蛇毒血凝酶

　　6.拮抗肝素——鱼精蛋白

　　抗

　　1.肝素、低分子肝素(急)

　　2.维生素K拮抗剂——华法林(慢)

　　3.直接凝血酶抑制剂——达比加群酯

　　4.凝血因子X抑制剂

　　(1)间接——磺达肝癸钠、依达肝素

　　(2)直接——XX沙班

第三节　溶栓药

　　促进纤维蛋白溶解而溶解血栓。

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　1.尿激酶\链激酶

　　——静脉注射，纤溶酶活性迅速上升。

　　2.静脉溶栓治疗首选——阿替普酶、瑞替普酶。

　　(1)阿替普酶——选择性激活血栓部位的纤溶酶原，故不产生链激酶常见的出血并发症。

　　须连续静脉给药。

　　(2)瑞替普酶——溶栓迅速、完全和持久。

　　(二)典型不良反应——常见：出血，严重可死亡。

　　(三)禁忌证

　　(1)出血性疾病：内脏出血\出血性脑卒中\大血管穿刺\消化性溃疡\主动脉夹层\外伤或择期手术\正在使用抗凝血药。

　　(2)颅内肿瘤。

　　(3)较长时间(>10min)心肺复苏、左心房内血栓。

　　(4)严重高血压(>170/110mmHg)\糖尿病合并视网膜病变\严重肝功能或肾功能不全。

　　(四)药物相互作用

　　1.与其他影响凝血的药物合用，可增加出血危险。

　　2.链激酶、尿激酶与阿司匹林联用，可增加疗效，且不显著增加严重出血的发生率。

　　二、用药监护

　　(一)监测出血

　　(二)监护溶栓药的治疗时间窗----尽早用药：

　　急性脑卒中发作后，3～4h后仍不改善，可能出现代谢衰竭。

　　超过6h的缺血性脑卒中者可给予尿激酶。

扫描/长按二维码即可帮助考试通关！

了解2019药师报名时间

了解2019药师精选资料

获取执业药师历年真题

获取10页精华点题讲义

执业药师万题库下载丨微信搜索"万题库执业药师考试"

　　相关推荐：

　　2019年执业药师《药学专业知识二》复习重点汇总

　　2019执业药师考试《药学专业知识二》复习笔记汇总

　　【免费领取】2019年执业药师海量备考资料

　　2019年执业药师《药学知识二》考试预习试题汇总

　　2019年执业药师考试《药学知识二》练习题汇总