2016年执业药师《临床药物治疗学》精编讲义(15)

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　　肺炎临床治疗药物

　　患者除了卧床休息、大量饮水、吸氧、积极排痰外，肺炎治疗的最主要环节是抗感染。细菌性肺炎的治疗包括针对病原体治疗和经验性治疗。前者根据痰培养和药物敏感试验结果，选择体外试验敏感的抗菌药物;后者主要根据本地区肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物。此外，还根据患者的年龄、基础疾病、疾病严重程度、是否有误吸等因素，选择抗菌药物和给药途径。

　　疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物。病情稳定后可将静脉途径改为口服治疗。肺炎抗菌药物疗程至少 5天，多数患者要7～10天或更长疗程，体温正常48～72小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物。肺炎临床稳定标准为：①体温 ≤37.8℃;②心率≤100次/分;③呼吸频率≤24次/分;④血压：收缩压≥90mmHg;⑤呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度≥9O%或 PaO2≥60mmHg;⑥能够经口进食;⑦精神状态正常。

　　治疗有效的临床表现为体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。如72小时后症状无改善，其原因可能有：①药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药。②特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等。③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素(如免疫抑制)。④非感染性疾病误诊为肺炎。⑤药物热。需仔细分析，作必要的检查，进行相应处理。

　　调节酸碱平衡药作用|评价

　　(一)作用特点

　　1.调节酸平衡药

　　调节酸平衡药有碳酸氢钠、乳酸钠、复方乳酸钠山梨醇等。其中碳酸氢钠是临床上最常用碱性药，可直接增加人体的碱储备，以纠正代谢性酸中毒。同时，碳酸氢钠尚可碱化尿液。

　　2.调节碱平衡药

　　调节碱平衡药有氯化铵、氯化钠、盐酸精氨酸等，其中氯化铵为酸性盐，口服或静脉滴注后可酸化体液和尿液，纠正碱中毒。

　　(二)典型不良反应

　　1.碳酸氢钠

　　大量应用可引起碱中毒、心律失常、肌肉痉挛性疼痛、低血钾、疲乏、头痛;肾功能不全者或用药过量可引起水肿、精神症状、肌肉疼痛、口腔异味、抽搐、呼吸缓慢等，主要由代谢性碱中毒所致。

　　2.乳酸钠

　　偶见有心率加快、胸闷、气促、肺水肿、心力衰竭、血压升高、水肿、体重增加、低钾血症。低血钙者于酸中毒后，常因血清钙离子浓度降低而出现手足麻木、疼痛、抽搐。

　　3.氯化铵

　　偶见心动过速、面色苍白、精神紊乱、定向力障碍、酸中毒。给药速度过快可出现惊厥、呼吸停止。

　　(三)禁忌证

　　1.碳酸氢钠

　　有溃疡出血者及碱中毒者、限制钠盐摄入者禁用。

　　2.乳酸钠

　　对肝功能不全者或在缺氧时忌用。严重肺水肿、脑水肿者、严重肝功能受损、休克、右心衰竭或乳酸性酸血症者禁用。

　　3.氯化铵

　　氯化铵可增加血氨浓度，于肝功能不全者可诱发肝昏迷，对肝肾功能不全者禁用。

　　(四)药物相互作用

　　1.糖皮质激素有保钠作用，与乳酸钠合用可提高血钠浓度。

　　2.乳酸钠与双胍类降糖药(二甲双胍、尤其是苯乙双胍)合用，会阻碍肝脏对乳酸的利用，引起尿乳酸中毒。

　　3.碳酸氢钠可升高尿液pH而增强氨基糖苷类抗菌药物的疗效。

　　4.碳酸氢钠与糖皮质激素尤其是具有较强盐皮质激素作用者、促糖皮质激素、雄激素合用时，易致高钠血症和水肿。

　　5.碳酸氢钠能显著提高磺胺类药及乙酰化代谢产物的溶解度，避免或减少磺胺结晶的形成。

　　6.碳酸氢钠碱化尿液后能抑制乌洛托品转化成甲醛，从而降低其疗效，故不宜与乌洛托品合用。

　　7.碳酸氢钠与排钾利尿剂合用，使导致低氯性碱中毒的危险性增加。

　　8.碳酸氢钠可增加肾脏对弱酸性药(苯巴比妥、水杨酸等)的排泄，从而可降低后者的血浆药物浓度。本品可减少抗凝血药(华法林)、H2受体阻断剂(西咪替丁、雷尼替丁等)、抗毒蕈碱药、四环素、口服铁剂的吸收。本品可碱化尿液，使碳酸锂、甲氨蝶呤、水杨酸盐、四环素、氯磺丙脲的肾脏清除率增加;使氟卡胺、奎尼丁、拟肾上腺素能药的肾脏消除减缓。

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