A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 癫痫连续发作，且发作间期意识不缓解，为癫痫病持续状态，首选地西泮静脉缓慢注射，肌内注射苯妥英钠不妥。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 癫痫X线检查不出来。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 癫痫持续状态的脑电图有背景节律的异常。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 考虑患者为癫痫，故应查EEG(脑电图)。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 癔症是在各科临床上较为常见的一类神经症，但近年来发病有所减少。在综合医院的心理咨询门诊中，本病也较少见，仅占全部咨询病例的0.3%。

　　本病的病人在病前常已有情感丰富，富于幻想，善于模仿，易受暗示，自我中心等人格特点。这类人常在某些心理一社会因素的刺激下或暗示下，突然出现短暂性精神异常或运动、感觉、植物神经、内脏方面的紊乱。这些症状可由暗示而产生，亦可通过暗示而使之消失。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 卡马西平对癫痫部分性发作、复杂部分性发作、简单部分性发作和继发性全身发作全身性发作、强直阵挛强直阵挛发作均有效。

　　3、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 根据患者既往有癫痫病史，有不规则用药诱因，典型的发作症状，可诊断。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 治疗常用的药物包括地西泮、苯巴比妥钠、苯妥英钠。发作时首选地西泮静注。

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 由于脑供血不足所引起的短暂性、弥漫性缺血性晕厥与癫痫发作的主要区别是前者的缺血症状多于刺激症状，肢体的无力、肌张力低下更多见。脑源性的晕厥多有动脉硬化的指征。癫痫全身发作，可表现意识丧失，双侧强直后紧接着有阵挛的序列活动;全身骨骼肌持续性收缩;眼球上翻或凝视，咀嚼肌收缩出现口强张，随后猛烈闭合，之后转为痉挛，过后肌张力松弛，意识逐渐恢复。故选D。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 脑电图上的癫痫放电是人类癫痫的一个重要特征，也是诊断癫痫的主要佐证。理论上讲，任何一种癫痫发作都能用脑电图记录到发作或发作期间痫样放电。癫痫的脑电图的典型表现是棘波、尖波、棘-慢复合波或尖-慢复合波。故选B。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 通过脑电图与临床症状诊断为癫痫，因此服用抗癫痫药。故选E。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 心房颤动最严重的并发症是附壁血栓脱落造成重要器官的栓塞。患者两周来发作频繁，但持续时间短，且24小时内恢复，也无神经系统异常，脑CT无异常。因此，符合TIA的临床表现，导致相应供血区局灶性神经功能受损或视网膜功能障碍。而ABC可在CT上有表现且临床表现很严重。D起病多以儿童和青少年多见。故选E。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 慢性房颤的患者有较高的栓塞发生率。过去有栓塞史、瓣膜病、糖尿病、老年患者等是发生栓塞的危险性更大。存在以上任何一种情况，均应接受长期抗凝治疗。口服华法林，不宜应用的患者、无以上危险因素的患者可改用阿司匹林。

　　6、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 根据患者唤之不醒，意识不清，角膜反射减弱，瞳孔大小正常，对光发射迟钝，眼球固定及脑膜刺激征阴性，可判断为中度意识障碍。故选E。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 患者在原有慢性气管炎的基础上，使用中枢抑制剂地西泮(安定)，出现神经和精神症状，可判断为肺性脑病。故选B。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 患者有慢性气管炎史40年，长时间影响使肺循环阻力增加，肺动脉高压，加之患者的快速心律失常，使心脏心电图表现为高耸的P波，又称肺型P波。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 随着缺氧和二氧化碳潴留的进一步加重，使中枢抑制愈加严重，可对任何刺激无反应，并可出现呼吸衰竭等生命体征的变化，故选E。

　　7、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 面瘫的临床表现十分特殊：多数病人往往于清晨洗脸、漱口时突然发现一侧面颊动作不灵、嘴巴歪斜。病侧面部表情肌完全瘫痪者，前额皱纹消失、眼裂扩大、鼻唇沟平坦、口角下垂，露齿时口角向健侧偏歪。病侧不能作皱额、蹙眉、闭目、鼓气和噘嘴等动作。鼓腮和吹口哨时，因患侧口唇不能闭合而漏气。进食时，食物残渣常滞留于病侧的齿颊间隙内，并常有口水自该侧淌下。由于泪点随下睑内翻，使泪液不能按正常引流而外溢。

　　所以，张口下颌向左偏斜考虑不是面神经麻痹。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 其治疗应用糖皮质激素，可减轻神经水肿，减少神经受压，改善局部循环的作用。

　　8、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 脑出血常发生于50岁以上的患者，多有高血压病史，在活动中或情绪激动时突然起病，发病后症状在数分钟至数小时内达到高峰，血压常明显升高，并出现头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍、脑膜刺激征和痫性发作等。故选B。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 头颅CT是确诊脑出血的首选检查，早期血肿在CT上表现为圆形或椭圆形的高密度影，边界清楚，通过CT可以准确显不出血的部位、大小，脑水肿情况及是否破入脑室等，有助于治疗和判断预后。故选C。

　　9、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 帕金森开关现象是部分病人服用左旋多巴后，后期出现的症状波动，药物发生作用时能够恢复到正常人的功能状态，药效过后，又出现帕金森病的症状，如患者突然出现肌僵直，震颤、运动不能，持续数分钟至1小时后缓解，此时病人可活动如平常或出现多动。一日中，可反复迅速交替出现多次。这种变化速度可以非常快，并且是不可预测的。病人形容病情的变化就象是电源的开、关一样，所以临床上形象地称这种现象为“开关现象”

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 帕金森病其生化最主要的改变是脑部黑质-纹状体系统多巴胺能通路损害，即多巴胺含量减少，当减少到正常的60~80%可导致椎体外系功能失调。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 患者65岁以前，无智能减退，首选非麦角类DR激动剂，所以选溴隐亭。

　　10、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 震颤麻痹又称为帕金森病，是—种影响患者活动能力的中枢神经系统慢性疾病，本病早期主要表现包括静止性震颤、肌强直、行动缓慢、动作起动困难和姿势异常等。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 左旋多巴对肌强直和运动徐缓较震颤效果为好。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 左旋甲基多巴是一种α2受体激动型心血管药物。主要用于治疗高血压，包括肾病时的高血压。妊娠期伴有高血压首选治疗药物。

　　11、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本题从发病特点看是帕金森，具有典型的静止性震颤的特点，且伴有关节活动受限，自觉阻力增高，这是帕金森铅管样强直的特点。所以诊初步考虑诊断帕金森，根据其治疗原则年龄≥65岁，或伴有智力减退者，首选复方左旋多巴，必要时再加用DR激动剂、MAO-B抑制剂等。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 苯海索可以控制帕金森患者的运动症状，对静止性震颤有很好的效果，但是由于苯海索副作用非常大，常导致心律不齐、尿潴留，并可产生幻觉、瞻望、中毒等，故治疗中尽可能不用，除非是有严重的震颤，已经影响到患者日常生活时才可使用。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 该患者出现的舞蹈样表现，是异动症的表现，这是非常棘手的一种副作用，它的特点是常出现在血液药物浓度高峰时期(1~2小时)，与药物过量有关，需要减少复方左旋多巴单次剂量，可缓解异动症，晚期患者同时加用DR激动剂。

　　12、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 原发性与继发性三叉神经痛的鉴别要点是：前者不伴三叉神经麻痹，后者伴三叉神经麻痹。一侧三叉神经麻痹常表现为同侧面部感觉减退、张口时下颌偏向患侧、同侧角膜反射减退或消失。因此本例诊断为原发性三叉神经痛的条件是不应合并三叉神经麻痹的征象，即同侧面部痛温觉正常、张口时下颌居中、同侧角膜反射存在。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 原发性三叉神经痛的首先药物是卡马西平，其有效率为70%-80%。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 ACDE均为开颅手术，均需全身麻醉，不适合本例的治疗。

　　13、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 三叉神经由眼支(第一支)、上颌支(第二支)和下颌支(第三支)汇合而成。上颌神经，故考虑受累神经为第二支可能性最大。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 刷牙时常出现右上牙部及右面部疼痛，首先考虑有没有牙的病变，可以做：牙部X线片来排除。

　　14、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者病前3周有上呼吸道感染症状，4天前出现双下肢对称性迟缓性瘫痪，有感觉障碍，伴双下肢肌力下降，膝反射减弱，应诊断为吉兰——巴雷综合征。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 吉兰——巴雷综合征是一种自身免疫介导的周围神经病，可行血浆置换直接去除血浆中的致病抗体，疗效满意。

　　15、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 对称性周围神经病

　　1.远端原发性感觉性周围神经病 最常见的类型。多起病隐匿，首先累及下肢远端，表现为肢体远端对称的多发性周围神经病，自下向上进展，很少波及上肢，粗有髓纤维受累时主要表现为深感觉障碍，出现行走不稳，易跌倒等感觉性共济失调症状。细有髓纤维受累时表现为痛性周围神经病或痛温觉缺失，出现发自肢体深部的钝痛、刺痛或烧灼样痛，夜间尤著。双下肢有袜套样的感觉减退或缺失，跟腱和膝腱反射减退或消失。严重的感觉神经病时可累及躯干下半部分的腹侧，为糖尿病躯干多神经病。

　　2.自主神经病 几乎见于所有病程较长的糖尿病患者，交感和副交感纤维均可受累。心血管系统可有心律失常、体位性低血压;消化系统为糖尿病胃轻瘫正、腹泻、便秘;泌尿生殖系统可有阳痿、尿潴留。还可有排汗异常、瞳孔改变、糖尿病足等其他自主神经症状。

　　3.慢性进行性感觉运动自主神经病/慢性进行性运动感觉自主神经病 少数患者除有四肢远端感觉障碍外，还同时合并远端肌无力和肌萎缩，腱发射减低或消失，也可同时合并自主神经功能损害。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 糖尿病性周围神经病

　　治疗

　　(一)病因治疗

　　控制糖尿病;肌醇治疗6g/d;醛糖还原酶抑制剂索比尼尔用于糖尿病自主神经病;免疫抑制治疗用于糖尿病性肌萎缩，丙种球蛋白400mg/d×5天。

　　(二)对症治疗

　　糖尿病周围神经病的疼痛症状可口服苯妥英钠0.1g，2次/日或3次/日，也可用卡马西平0.1g，2次/日或3次/日。疼痛伴有焦虑症状的患者可用阿普唑仑0.4mg，2次/日或阿米替林25mg，2次/日或3次/日均可获得满意疗效。吲哚美辛对顽固性的神经痛可能有一定疗效。糖尿病胃肠轻瘫综合征可用多潘立酮10mg，3次/日。对低张性神经源性膀胱可用新斯的明0.25～0.5mg，肌内或皮下注射，同时加用诺氟沙星预防和治疗泌尿系感染。

　　(三)促神经代谢和神经营养治疗

　　维生素B1、B6、B12、ATP，烟酸。

　　16、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 本例起病首发四肢无力进行性加重，肌力0级，腱反射弱，考虑是格林巴利综合征。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 格林-巴利综合征 应首选与周期性瘫痪的低血钾做鉴别。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 格林-巴利综合征 患者血液中可能存在免疫致病因子，故血浆换血疗法治疗较为适宜。

　　17、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患者急性起病，病前有上呼吸道感染史，迅速出现脊髓横贯伤的表现，如双下肢瘫痪，大小便障碍，胸4以下感觉丧失，双下肢肌张力减退，腱反射消失，应诊断为急性脊髓炎。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 急性脊髓炎急性期，可采用大剂量甲泼尼龙短程冲击疗法，可控制病情进展。

　　18、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 蛛网膜下腔出血的临床表现：1.出血症状，发病前有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因，半数病人可出现精神症状，以一过性的意识障碍多见，严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝而死亡;2.脑神经损伤，以一侧动眼神经麻痹常见;3.偏瘫;4.视力视野障碍，蛛网膜下腔出血可沿视神经鞘延伸，眼底检查可见玻璃体膜下片状出血，发病后1小时内出现，是诊断蛛网膜下腔出血的有力证据。故选B。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 头部CT诊断急性蛛网膜下腔出血的准确率近100%，显示脑沟与脑池密度增高。出血后1周内CT显示最清晰，1～2周后出血逐渐吸收。另外，CT可见脑内血肿、脑积水、脑梗死和脑水肿。故选D。

　　19、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 全头剧烈疼痛，恶心、呕吐，轻度意识障碍，脑脊液呈均匀一致血性，脑血管造影是确定蛛网膜下腔出血病因的必须手段，应视为常规检查。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 蛛网膜下腔出血各年龄均可发病，以青壮年多见。多在情绪激动中或用力情况下急性发生，部分患者可有反复发作头痛史。表现为突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。

　　多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安，少数可出现癫痫发作和精神症状。青壮年病人多见脑膜刺激征且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。

　　20、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 动眼神经受损表现为：上睑下垂，有外斜视、复视、瞳孔散大、光反射及调节反射消失，眼球不能向上、向内运动，向下运动亦受到很大限制。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 本例是突然性的剧烈头痛，是蛛网膜下腔出血的典型表现，同时CT诊断显示脑沟、脑池密度增高提示蛛网膜下腔出血。

　　(1)内囊出血 最常见，主要是出现"三偏症"：对侧偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲。瘫痪肢体早期肌张力偏低、反射消失，很快肌张力逐渐增高，腱反射增强、病理反射阳性。主侧半球出血时伴有失语症。

　　(2)脑桥出血 双侧面肌及四肢肌瘫痪，腱反射增强，病理反射阳性，双侧瞳孔针尖样大小。

　　(3)脑室出血 表现为剧烈头痛、呕吐，很快进入深昏迷，并可有全身强直性痉挛发作。

　　(4)小脑出血 表现为眩晕、头痛、呕吐、共济失调、瞳孔缩小、脑膜刺激征阳性。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 蛛网膜下腔出血的常见病因是动脉瘤，所以脑血管造影查找病因同时给予纠正。

　　21、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 该患突然头痛呕吐四肢肌张力肌力改变不明显，颈项强直(+)，应高度怀疑蛛网膜下腔出血，头CT左侧裂池有高密度影像提示脑脊液血性。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 蛛网膜下腔出血是指脑底或脑浅表部位的血管破裂血液直接进入蛛网膜下腔而言，不含脑实质内出血血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。蛛网膜下腔出血最常见的病因为先天性脑底动脉瘤，其次是脑血管畸形和动脉硬化。少见的病因有脑基底异常血管网膜病，动脉炎、肿瘤破坏血管、血液病等。蛛网膜下腔出血可发生于任何年龄，多见于40~60岁之间。脑脊液检查、CT以及脑血管造影等可以明确诊断。一般的临床症状是头疼，脑膜刺激征，出血一般是脑表面的浅表出血而流入蛛网膜下腔。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 由于出血来源常见因素为动脉瘤所致，故出血不易自行停止，治疗上常选用动脉瘤夹闭术来针对性的起到止血目的。

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