2013年外科主治骨科学：髌骨软化症

　　(一)病因及病理

　　膝部直接外伤可引起髌骨软骨或骨软骨骨折，或因多次损伤，如运动伤，引起软骨退变性改变，软骨面粗糙，失去光泽，严重者软骨脱落，骨质暴露，其相对的股骨关节面也受到损伤。损伤部位多在髌骨中心。

　　(二)临床表现及诊断

　　本病多发生于青壮年，且多有明显外伤史，或有慢性积累性小损伤，主要症状是膝关节髌骨后疼痛，轻重不一，一般平地走路症状不显，在下蹲起立、上下楼、上下坡，或走远路后疼痛加重。

　　检查方法：

　　1.髌骨压磨试验　检查时使髌骨与其相对的股骨髁间关节面互相挤压研磨或上下左右滑动，有粗糙的磨擦感、磨擦声和疼痛不适;或检查者一手用力将髌骨推向一侧，另一手拇指按压髌骨边缘后面可引起疼痛。

　　2.单腿下蹲试验　病人单腿持重，逐渐下蹲到90°～135°时出现疼痛，发软，蹲下后单腿不能起立。

　　X线检查：照膝关节正、侧位及髌骨切线位X线片，早期无异常所见、晚期可因软骨大部磨损，髌骨与股骨髁部间隙变窄，髌骨和股骨髁部边缘可有骨质增生。

　　诊断髌骨软化症的主要依据是髌骨后的疼痛，髌骨压磨试验和单腿下蹲试验引起髌骨后疼痛。应该注意检查有无合并半月板损伤和创伤性关节炎等。

　　(三)治疗

　　非手术疗法　症状较轻者，注意避免直接撞击髌骨和减少髌骨磨擦活动，如上下山、上下楼、骑自行车等活动，症状可望减轻。

　　手术疗法　症状较重者应及时手术，根据髌骨的病变情况作适当处理。

　　1.髌骨软骨切削术　包括软骨表浅切削，切削软骨达骨质及骨质钻孔术。

　　(1)软骨表浅切削　用锐刀切削退化软骨直至软骨正常部分。浅削后虽然软骨修复能力甚弱，但切去糜烂软骨后，经数月的塑形作用，使表面变为平滑，且覆以数层扁平细胞，使手术取得较满意效果。

　　(2)软骨切削至骨质　如软骨损坏已达骨质，可切削全层软骨，修整创面边缘使成斜面，外露骨质不作处理。未达髓腔的全层软骨缺损，可得到缓慢的内源性再生，再生的软骨为透明软骨。

　　(3)软骨切削至骨质及钻孔　切削去病变的全层软骨，外露骨质用克氏针钻数个孔，造成骨床出血，深达髓腔的关节软骨全层缺损，可得到来自髓腔的间叶组织的外源性修复。

　　上述手术可通过关节镜完成，用刨刀切削，也可行关节切开直视下完成手术。

　　2.髌骨成形术　切削去病变的软骨后，骨质外露较大者(2～3cm)，可用邻近的滑膜或切削一层脂肪垫翻转缝合覆盖外露的骨面。

　　3.髌骨切除术　如病人年龄较大，症状重，骨质外露面积大(超过3cm)，相对的股骨踝软骨磨损也较大，不能作髌骨成形术者，可考虑作髌骨切除术。