2013年外科主治骨科学：踝部骨折

　　踝部损伤的特点：

　　踝部损伤平时多见，其中以踝部韧带损伤为最多。一般常在行军、劳动和体育锻炼时发生，通常叫踝部扭伤。但较大的暴力，可引起骨折，如坠落伤、砸伤、辗压伤等。战时踝部火器伤也多见。

　　因踝部循环较差，又处于身体低位，损伤后尤易发生水肿，愈合及抗感染能力较差，恢复时间较长;骨关节损伤后易发生畸形和关节僵硬，主要畸形有踝关节跖屈畸形，严重地影响患者的承重走路功能，治疗中应注意防止。

　　一、骨折类型及移位机理

　　踝部骨折多由间接暴力引起。根据暴力的大小、方向和受伤时足所处的位置，可产生外翻骨折和内翻骨折。

　　(一)外翻骨折受伤时，踝部极度外翻，或重物压于外踝，使踝关节极度外翻。因暴力强度的不同，可引起不同程度的损伤。轻者为内踝撕脱骨折，称单踝(或Ⅰ度)骨折，骨折线呈横形。若暴力持续，距骨将撞击外踝，造成外踝的斜形骨折或下胫腓韧带撕裂，称两踝(或Ⅱ度)骨折。当下胫腓韧带撕断后，腓骨可在更高的位置骨折，距骨同时向外侧脱位(图3-63)。若同时合并外旋暴力，可引起腓骨螺旋形骨折。

　　(二)内翻骨折受伤时，踝部极度内翻，可因不同强度的暴力引起不同程度的损伤。轻者可引起外侧副韧带损伤伴有腓骨尖撕脱或外踝横形骨折，称单踝(或Ⅰ)骨折。若暴力持续，距骨将撞击内踝，引起内踝斜形骨折，称两踝(或Ⅱ度)骨折，有时也可引起下胫腓韧带和距骨跟腓韧带撕裂，使踝关节不稳定，严重暴力可引起双踝骨折和距骨向内半脱位。

　　在上述暴力作用的同时，若踝关节处于内收跖屈位，则暴力可同时向后，引起距骨向后移位，撞击后踝，引起后踝骨折，称三踝(或Ⅲ度)骨折。若受伤时，踝关节处于背屈位，可引起胫骨前唇骨折。

　　二、临床表现与诊断

　　踝部肿胀，呈外翻或内翻畸形，压痛和功能障碍。可根据X线片上骨折线的走向，分析骨折的发生机理，有助于正确复位。

　　三、治疗

　　踝部骨折是关节内骨折，所以复位要求正确，固定要牢固，还要做早期功能锻炼。

　　(一)无移位的单踝或双踝骨折一般只需用小夹板固定，或用管形石膏将踝关节固定于中立位。4周后拆除外固定，开始行走。

　　(二)有移位的单踝或双踝骨折在局部麻醉下，作手法复位和小夹板固定，或小腿管形石膏固定。复位手法视骨折的类型而采用不同的方法，基本原则是与暴力相反的方向进行复位。

　　1.外翻骨折：两助手各握住伤足和小腿，作相反方向的拔伸牵引。术者一手顶住内踝上方，另一手将外踝和足外侧向内挤压，同时将踝部置于内翻位。若下胫腓韧带同时有断裂，距骨向外侧移位。术者可用两掌挤压两踝部，使之凑合。如果合并外旋骨折，复位时加用内旋手法。

　　2.内翻骨折：在牵引下，术者一手顶住外踝上方，另一手将内踝和足内侧向外挤压，同时将踝部置于外翻位。若距骨向后脱位，应先将跟部向前推，然后外翻伤足，保持足于外翻背屈位。

　　不论是外翻骨折或内翻骨折，经整复后，X线片显示内踝断端间对合不良，特别是侧位片显示内踝断端分离者，说明其间有骨膜或韧带嵌夹，应将受嵌夹的软组织撬开，或作切开复位。内踝的不愈合将引起疼痛。

　　(三)三踝骨折的复位

　　先手法复位内、外踝，然后再使后踝复位。后踝复位时，足部应先稍跖屈使距骨不致因跟腱的牵拉压迫胫骨下端关节面，然后用力将足跟向前方推挤，以纠正距骨后移，然后背伸踝关节，用紧张的后侧关节囊拉下后踝，直至与胫骨下关节面相平，则后踝的骨折片可复位。

　　四、切开复位内固定

　　适应症：

　　(一)手法复位失败者。

　　(二)踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离。

　　(三)合并有踝部神经、血管伤或开放伤，需施行清创术或探查修复者。

　　手术方法：手术复位后用螺丝钉固定内、外踝或后踝，外用石膏固定8～10周。修补下胫腓韧带。