卫生资格内科主治医师学习笔记-支气管哮喘

　　一、概念：由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症。

　　二、病因：多基因遗传有关的疾病+环境因素的影响

　　三、发病机制

　　(—)变态反应

　　分类：(1)速发型哮喘反应

　　(2)迟发型哮喘反应

　　(3)双相型哮喘反应

　　(二)气道炎症 哮喘的本质,嗜酸性粒细胞为效应细胞，而T淋巴细胞为起动细胞。

　　根据介质产生的先后可分为：①快速释放性介质：组胺;②继发产生性介质：前列腺素、白三烯、血小板活化因子。

　　(三)气道高反应性

　　常有家族倾向，受遗传因素的影响，为哮喘病人的共同病理生理特征。

　　(四)神经机制

　　与β肾上腺素受体低下和迷走神经张力亢进有关，并可能有α肾上腺素神经的反应性增加。

　　非肾上腺素能非胆碱能神经能释放舒张支气管平滑肌的神经介质：①血管活性肠肽、一氧化氮;②收缩支气管平滑肌的介质：P物质、神经激肽，二者平衡失调，则引起反气管平滑肌收缩。

　　四、临床表现

　　(—)症状

　　1、发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，发作性胸闷或咳嗽。

　　2、运动性哮喘

　　(二)体征

　　胸部过度充气，广泛的哮鸣音，呼气相延长

　　五、实验室和其他检查

　　(—)血液 嗜酸粒细胞增高

　　(二)痰液检查 嗜酸性粒细胞及尖棱结晶、黏液栓、哮喘珠

　　(三)呼吸功能检查 发作时有关呼气流速的全部指标显著下降

　　(四)动脉血气 呼吸性碱中毒、呼酸 、合并代酸 。

　　(五)胸部X线检查 发作时两肺透亮度增加

　　(六)特异性变应原的检测 特异性IgE

　　六、诊断

　　(—)诊断依据

　　1、反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷、咳嗽，多有诱因。

　　2、发作时双肺弥漫性哮鸣音，以呼气相为主，呼气相延长。

　　3、治疗后可缓解或自行缓解。

　　4、症状不典型者至少应有以下的一项阳性：

　　(1)支气管激发试验或运动试验阳性。

　　(2)支气管舒张试验阳性

　　(3)呼气流量峰值(PEF)日内变异率或昼夜波动率20%。

　　5、除外其他疾病。

　　(二)分期

　　1、急性发作期

　　2、缓解期

　　(三)病情评价

　　1、急性发作期

　　2、非急性发作期

　　七、鉴别诊断

　　(—)心源性哮喘 难以鉴别时，可吸入β2肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱，忌用肾上腺素或吗啡。

　　(二)喘息型慢性支气管炎

　　(三)支气管肺癌

　　(四)变态反应性肺浸润 肺活检有助诊断。

　　八、并发症

　　九、治疗

　　(一)脱离变应原 最有效的方法。

　　(二)药物治疗

　　1、支气管舒张药 是控制急性发作时的首选药物。

　　(1)ß 2肾上腺素受体激动剂：短效、长效

　　副作用：心悸、骨骼肌震颤等。

　　(2)茶碱类：

　　副作用：胃肠道症状、心血管症状，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可致抽搐乃至死亡。

　　注意事项：应监测血浆浓度，安全浓度为：6～15ug/ml。

　　发热、妊娠、小儿、老年、心肾功能障碍、甲状腺亢进者慎用。

　　合用西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类药物时应减少剂量。

　　(3)抗胆碱能药：

　　2、抗炎药

　　(1)糖皮质激素：最有效的药物

　　(2)色苷酸钠：非激素类抗炎药。

　　副作用：咽喉不适、胸闷，偶见皮疹

　　3、其他药物

　　(1)酮替酚

　　(2)新一代组胺受体拮抗剂：阿司米唑、曲尼斯特、氯雷他定

　　(3)白三烯调节剂：①拮抗剂：5-脂氧酶抑制剂;②半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：扎鲁斯特、孟鲁斯特。

　　副作用：胃肠道症状，皮疹，血管性水肿，转氨酶升高。

　　(三)急性发作期的治疗

　　1、轻度 吸入短效β2受体激动剂，疗效不佳时加用口服β2受体激动剂控释片或茶碱控释片。

　　2、中度 规则吸入或口服β2受体激动剂、静点氨茶碱，疗效不佳时加用抗胆碱药或白三烯受体拮抗剂。

　　3、重度至危重度持续吸人β2受体激动剂、抗胆碱药或静点胺茶碱，口服白三烯受体拮抗剂，静注糖皮质激素。

　　(四)非急性发作期的治疗

　　1、目的 防止哮喘急性发作。

　　2、方法 药物治疗、哮喘病人的教育与管理。

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